Stiff person syndrome er fortsat en vanskelig og overset diagnose

Stiff person syndrome (SPS) er en neurologisk sygdom med progredierende øget muskeltonus og smertefulde spasmer fortrinsvis i den aksiale muskulatur [1]. Sygdommen er sjælden med en estimeret incidens på ca. 1 pr. mio. og en prævalens på 1-2 pr. mio. Klassisk er SPS associeret med antistoffer mod enzymet glutamic acid decarboxylase 65 kDa (GAD65) eller som en paraneoplastisk variant med antistoffer mod amphiphysin [2, 3].

Inden for de seneste årtier er der beskrevet en række nye antistoffer, som kan give SPS, men de er i reglen ledsaget af andre neurologiske/systemiske manifestationer. Man har derfor udvidet SPS-begrebet til stiff person syndrome-related disorders [4].

SYGEHISTORIE

En 44-årig mand blev henvist til en neurologisk afdeling med ti år varende progredierende muskel- og ledsmerter. Han havde bilateral hulfod, vitiligo og diabetes mellitus type 1 (DM 1) med høj p-GAD65-titer (> 1.000 IE) og var blevet diagnosticeret 20 år forinden. Han var blevet tiltagende stiv i ryg-, abdominal- og lårmuskler, kropsholdningen var bagoverbøjet, og han var generet af ufrivillige muskelspjæt, særligt udløst ved berøring.

Forud for henvisningen havde han gennemgået en ekstensiv udredning i reumatologisk og neurologisk regi samt på et rygcenter. En tidligere MR-skanning af columna totalis viste mb. Scheuermann og kissing spine, mens en MR-skanning af cerebrum viste normale forhold.

Ved en neurologisk undersøgelse fandt man øget aksial muskeltonus, rigiditet i begge underekstremiteter, stivbenet gang, hyperlordosering af lænden (Figur 1) og hyperekpleksi ved manipulation af underekstremiteterne. På mistanke om SPS blev blodet undersøgt for anti-GAD65-antistoffer, og man fandt en middelstærk titer. I spinalvæsken fandtes normale celletal, men oligokloni og stærkt positiv anti-GAD65-titer.

Det kliniske billede i kombination med fund af anti-GAD65 i både serum og cerebrospinalvæsken fandtes at være foreneligt med diagnosen SPS. Man påbegyndte behandling med clonazepam i tillæg til baclofen, hvilket medførte moderat bedring af symptomerne og funktionsniveauet.

DISKUSSION

SPS-diagnosen er vanskelig at stille, hvilket ofte medfører flere års latens til diagnose. SPS debuterer ofte i 20-50-årsalderen, og kvinder rammes 2-3 gange hyppigere end mænd. Klinisk fremtræder patienterne med svær aksial tonusøgning og lumbal hyperlordosering. De vil ofte have hyperekpleksi med øget startle-respons, og berøring kan udløse voldsomme muskelspasmer [1]. Diagnosen stilles ud fra den kliniske tilstand samt forekomsten af relevante antistoffer og kan understøttes af elektromyografisk undersøgelse. Denne vil vise kontinuerlig synkron aktivitet af de aksiale muskler. Tilstanden findes i en fokal variant med affektion af oftest en underekstremitet og kaldes stiff limb syndrome.

Det hyppigst påviste antistof er rettet mod GAD65 [2]. Det er fortsat uklart, om antistoffet er direkte patologisk, idet antigenet sidder intracellulært og derfor ikke burde blive hæmmet af antistoffet [4]. Teoretisk vil hæmningen af GAD65 dog medføre en nedsat produktion af gammaaminosmørsyre og dermed mindre inhibition af muskulaturen. Anti-GAD65 findes ved andre tilstande, herunder DM 1, og 30% af patienterne med anti-GAD65-SPS har DM 1. Vitiligo forekommer også hyppigt.

Der er enighed om, at patienter, som har neurologisk sygdom, der er associeret med anti-GAD65, i reglen har meget høj antistoftiter (> 1.000 IE) [2]. Nyere cellebaserede analysemetoder er formentlig mere specifikke til måling af antistoffer ved neurologiske manifestationer. Modsat patienter med antiamphiphysin-SPS er GAD65 sjældent associeret med underliggende cancer.

I de senere år er der fundet en række nye antistoffer, som fænotypisk kan give SPS, men ofte med et udvidet klinisk billede med andre neurologiske og systemiske manifestationer [4]. Fælles for disse sygdomme er, at antistofferne er rettet mod ekstracellulære komponenter og menes at have direkte patologisk effekt. De karakteristiske manifestationer af disse er opsummeret i Tabel 1.

Behandling af SPS er primært symptomlindring med benzodiazepiner og baclofen. Hvis dette ikke er sufficient, kan immunmodulerende behandling overvejes. Dette vil i reglen tilsigte at fjerne antistoffer med intravenøs indgift af immunglobulin eller plasmaferese, eventuelt suppleret med anti-CD20-terapi med rituximab. Immunmodulerende behandling bør foretages ved fund af de nye varianter med ekstracellulære antigener [5].

Korrespondance: Mette Scheller Nissen.
E-mail: mette.scheller.nissen2@rsyd.dk

Antaget: 9. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. september 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk