Stort restaurantrelateret udbrud af multiresistent Salmonella Typhimurium – sekundærpublikation

Introduktion: Det er vigtigt at finde og opklare salmonellaudbrud, både af hensyn til de implicerede patienter og fordi man herigennem får ny viden om smittekilder og epidemiologi. Her beskrives et udbrud, der fandt sted i juli og august 2003 og involverede patienter fra hele landet samt fra Sverige og Norge.

Materiale og metoder: Udbruddet udgik fra en restaurant, der blev besøgt af mange mennesker, inklusive mange turister, og blev opdaget og opklaret både gennem individuel anmeldelse og gennem laboratorieovervågningssystemerne i både Danmark og Sverige.

Resultater: Udbruddet blev forårsaget af en stamme af multiresistent Salmonella Typhimurium , fagtype U302 og omfattede 67 dyrkningsverificerede patienter, heraf 40 danske, hvoraf en tredjedel blev indlagt. Det faktiske antal patienter skønnedes ud fra den estimerede attack -rate at have været 400 eller derover. Den mediane inkubationsperiode var fire dage og spændte op til 27 dage. Udbrudsstammen blev tillige med fækale koliforme bakterier isoleret fra den solgte buffet. Udbrudsstammen blev endvidere isoleret fra en afføringsprøve fra en ansat i køkkenet.

Diskussion: De nævnte forhold tillige med udbruddets langstrakte forløb på knap tre uger samt fraværet af andre sandsynlige kilder indicerer, at den ansatte i køkkenet var den direkte årsag til udbruddet. Dette udbrud understreger således vigtigheden af god personlig hygiejne, herunder hyppig håndvask, for personer, der arbejder med håndtering af spiseklare fødevarer.

Som følge af en koordineret national indsats mod Salmonella i hele jord-til-bord-kæden i Danmark er antallet af infektioner faldet betydeligt i de seneste år [1, 2]. Ikke desto mindre vedbliver fødevarebåren salmonellose at være et væsentligt folkesundhedsmæssigt og samfundsøkonomisk problem i Danmark såvel som i den øvrige vestlige verden, og S. Typhimurium er sammen med S. enteritidis den hyppigst forekommende serotype [3-6]. Effektiv håndtering af udbrud gennem tidlig opdagelse, opklaring, intervention og efterfølgende forsøg på forebyggelse baseret på den opnåede viden er et væsentligt element i den overordnede kontrol af salmonellose.

Metoder

Dyrkningsverificeret salmonellose anmeldes, og stammer indsendes til Enhed for Mave-tarm-infektioner på Statens Serum Institut (SSI). Salmonella Typhimurium-isolater karakteriseres rutinemæssigt ved pulsed field gel electrophoresis (PFGE)-typning [7], fagtypning [8] og antibiotisk resistensbestemmelse (TREK Diagnostic Systems, UK). Antallet af tilfælde, der indberettes gennem laboratoriemeldesystemet, overvåges løbende [9]. Desuden anmelder den behandlende læge mistanke om udbrud til embedslægen, og endelig modtager fødevareregionerne anmeldelser fra offentligheden og foretager tilsyn med fødevarevirksomheder. Mistanker om udbrud efterforskes af embedslægeinstitutionerne i samarbejde med Fødevareregionerne eller af SSI ofte i samarbejde med Dansk Zoonosecenter [10].

I det aktuelle udbrud blev patienter defineret som »sikre cases«, hvis de havde gastroenteritis, havde spist på den omtalte restaurant fra den 17. juli til den 7. august, og hvis S. Typhimurium var påvist i en afføringsprøve. »Formodede cases« havde gastroenteritis og havde spist på restauranten i selskab med sikre cases, men havde ikke fået undersøgt en afføringsprøve. Fødevareisolater blev undersøgt som beskrevet [11-13].

Resultater
Udbruddet

På baggrund af en anmeldelse fra en indlagt patient foretog Fødevareregion Nordøstsjælland (FR) den 31. juli 2003 tilsyn på en restaurant beliggende på Dyrehavsbakken nord for København og udtog to prøver fra restaurantens buffet, fra blandet salat og fra en skål med kold kogt pasta. Ved en bakteriologisk analyse påviste man efterfølgende S. Typhimurium i begge prøver. Der blev desuden fundet fækale koliforme bakterier i begge prøver (360 colony-forming units (CFU) pr. g og 2.300 CFU pr. g, respektivt). På SSI bemærkedes sideløbende en ophobning af S. Typhimurium-tilfælde med særlige stammekarakteristika. Interview af flere af patienterne pegede på den pågældende restaurant og FR blev kontaktet. Samtidig hermed bemærkede Smittskyd Skåne en ophobning af patienter, der var smittet med S. Typhimurium og havde besøgt København og spist på Dyrehavsbakken, og herfra kontaktede man ligeledes FR. Den 7. august stod det klart, at den pågældende restaurant var kilden til udbruddet, og FR lukkede den næste dags morgen efter først at have indhentet afføringsprøver fra de tre ansatte i køkkenet. En af disse viste sig siden at være positiv for S. Typhimurium . Den dyrkningspositive person mente ikke at have haft symptomer på gastroenteritis og havde arbejdet i køkkenet hver dag i de små tre uger, udbruddet stod på. Restauranten solgte hovedsagelig en 98 kr.s-buffet bestående af oksefilet, glaseret skinke, revelsben, kartofler og pasta samt salat og en række forskellige rå grøntsager. Efter at restauranten blev lukket, blev der taget prøver fra køkkenet og fra forskellige råvarer, der indgik i buffeten. Disse var alle negative for patogene bakterier. Udbruddet ophørte, efter at restauranten blev lukket.

Patienter

F yrre danske dyrkningsverificerede Salmonella-patienter, der var del af udbruddet, blev registreret gennem det passive laboratoriemeldesystem. Patienternes bopæle var spredt over hele landet, men samtlige havde besøgt restauranten og spist 98 kr.'s-menuen. En gennemgang af registrerede S. Typhimurium-patienter i Sverige og Norge afslørede yderligere 22 svenske og fire norske patienter, der var del af udbruddet. Dertil kom en enkelt tysk patient, der på egen foranledning henvendte sig til FR (Tabel 1 ).

Figur 1 viser udbrudskurven angivet dels som debutdato og dels som infektionsdato for de i alt 66 dyrkningsverificerede skandinaviske patienter. Medianalderen for disse patienter var 38 år, og en tredjedel (23 patienter, herunder 14 danske) blev indlagt som følge af infektionen. Inkubationstiden kunne bestemmes for 64 af patienterne. Den mediane inkubationstid var fire dage med spændvidde fra en til 27 dage.

På nær en besøgte alle casene restauranten i selskab med andre. Der var i alt tale om 59 sådanne selskaber bestående af sammenlagt 306 mennesker (Tabel 1). Blandt disse var der yderligere ti formodede cases, dvs. personer der efterfølgende fik gastroenteritis, men uden at få undersøgt en afføringsprøve. Det samlede antal cases var således 77 og attack-raten blandt disse 306 restaurationsgæster var 25%. Imidlertid overestimerer denne beregning formentlig udbruddets sande attack-rate, idet alle selskaberne blev udvalgt på at indeholde mindst en sikker case. Hvis man fratrækker mindst én sikker case fra hvert selskab, får man et alternativt konservativt estimat af attack-raten på 7,3% (18 cases ud af 247 personer). Tabellen viser en oversigt over de kendte patienter, der indgik i udbruddet. Restaurantens ejer oplyste, at der mellem den 17. juli og den 4. august (den periode hvor casene blev observeret) var 5.357 betalende gæster på restauranten. Baseret på de beregnede attack-rater kan udbruddet således skønnes at have berørt fra 390 til højst 1.350 mennesker.

Karakterisering af isolater

Isolaterne fra de 40 danske, dyrkningsverificerede patienter havde alle den samme PFGE-DNA-profil (udbrudsprofilen). De var endvidere alle fagtype U302, og på nær et var de alle resistente mod ampicillin, streptomycin, sulfamethoxazol og tetracyklin (R-type ASSuT). Til sammenligning var der i 2003 i alt 450 dyrkningsverificerede tilfælde af S. Typhimurium i Danmark. Disse fordelte sig på præcis 100 forskellige PFGE-profiler og udbrudsprofilen forekom kun hos fem patienter, der ikke kunne relateres til udbruddet. De to fødevareisolater fra buffeten og isolatet fra den ansatte havde ligeledes udbrudsprofilen, resistensprofil ASSuT og var fagtype U302. Tretten af de 22 svenske isolater blev PFGE-typet, og de havde alle udbrudsprofilen.

Diskussion

Det her beskrevne udbrud er et af de største, kendte danske S. Typhimurium -udbrud. Udbruddet omfattede 40 uafhængige dyrkningsverificerede danske patienter fra hele landet. Det omfattede desuden patienter fra Sverige og Norge og sandsynligvis også fra andre lande, hvorfra mange turister besøger København. Det kunne estimeres, at det reelle antal patienter var omtrent 400 eller derover. Udbruddets omfang skyldes hovedsagelig dets relativt lange udstrækning, og at restauranten havde ganske mange gæster.

Fordi patienterne med stor sikkerhed kan antages at være smittet, den dag de spiste på restauranten, kunne inkubationstiderne bestemmes præcist. Inkubationstiden var generelt længere end de 0-3 dage, der angives i lærebøgerne [14, 15] og særdeles lange, næsten fire uger, i to tilfælde. Den estimerede attack-rate var ligeledes lav, og begge disse forhold tyder på, at maden kun har været lavgradigt kontamineret [14, 15]. Fagtypen U302 er nært beslægtet med fagtypen DT104 og er i lighed med denne ofte multiresistent. Multiresistente Salmonella-stammer udgør et særligt problem pga. risikoen for behandlingssvigt og spredning af resistensgenerne i miljøet. I et nyere, dansk, registerbaseret studie er der påvist en øget dødelighed af infektion med multiresistent S. Typhimurium relativt til fuldt følsom S. Typhimurium [16].

Det faktum, at en af køkkenmedarbejderne udskilte den bakterie, der forårsagede udbruddet, tyder på, at denne person var ansvarlig for at sprede smitten, i hvert fald i en del af udbrudsperioden. Dette understøttes af især to andre observationer: 1) Ud over udbrudsstammen påvistes der også fækale koliforme bakterier i prøverne fra buffeten. Dette er et kraftigt indicium på, at der er sket forurening med human fæces, og
2) udbruddets længde. Prøvetagning af de råvarer, der blev brugt til buffeten, tydede på, at disse ikke var inficerede. Dertil kommer, at man i FR vurderede, at den generelle hygiejne og praksis mht. adskillelse af fødevarer og rengøring på restauranten var acceptabel. Det er derfor vanskeligt at forklare, hvordan udbruddet kunne vare ved i næsten tre uger, hvis der ikke var tale om, at smitten blev viderebragt af en af de ansatte. Endvidere kan det bemærkes, at fundet af udbrudsstammen i blandet salat og kold kogt pasta umiddelbart er foreneligt med en forurening, der skyldes dårlig håndhygiejne. Det samme er den formodede lavgradige kontaminering af buffeten. Dette udbrud understreger derfor vigtigheden af god personlig hygiejne, herunder hyppig vask af hænder, for personer, der arbejder med tilberedning af spiseklare fødevarer.

Udbrud med norovirus forårsages ofte af fødevarer, der kontamineres via køkkenansatte, typisk pga. svigtende håndhygiejne eller aerosoler, der ofte dannes som følge af opkastninger. Fødevarebårne udbrud, der skyldes, at køkkenansatte udskiller patogene tarmbakterier, rapporteres der derimod sjældent om - især taget i betragtning at der findes mere end 10.000 restauranter i Danmark. Det største beskrevne udbrud af denne type inden for de seneste år forekom i 1999, hvor en kinesisk restaurant på Strøget i København forårsagede et seks uger langt udbrud af infektion med S. Enteritidisfagtype 34 [17]. Også i dette udbrud blev en række turister, inklusive mange svenske besøgende, ramt. Skønt de formodentlig er sjældne, vil disse typer af udbrud, når de forekommer, ofte berøre mange mennesker, fordi de typisk er af længere varighed. Det tidsrum, i hvilket personer smittet med Salmonella udskiller bakterierne, varierer og afhænger bl.a. af personernes alder og serotypen af stammen, men man har overordnet fundet, at 40% af de inficerede personer stadig udskiller Salmonella fire uger efter symptomophør og 14% endnu efter otte uger [18]. I en amerikansk undersøgelse af personalet på restauranter, der var implicerede i Salmonella-udbrud, fandt man, at 10% af de ansatte udskilte Salmonella, de fleste uden at have symptomer på salmonellose. Dette understreger, at der er tale om et reelt problem, og a t muligheden for personbaseret smittespredning skal tages i betragtning, når fødevarebårne udbrud undersøges. Det kan anbefales at afvente to negative dyrkninger af afføringsprøver fra personer ansat i fødevarevirksomheder, der er under mistanke for at overføre Salmonella til fødevarer [19].

Korrespondance: Steen Ethelberg, Enhed for Mave-tarm-infektioner, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 København S. E-mail: set@ssi.dk

Antaget: 3. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Forfatterne takker Gunhild Høy Kock-Hansen, Annemette Mygh, Torsten Damsgaard, Marianne Søeby, Annette Perge og Allan Bagge for deres bidrag til håndteringen af udbruddet.

This article is based on a study first reported in Clinical Microbiology and Infection 2004;10:904-10.