Skip to main content
Kvalitetsudviklingsartikel

Stråleterapi hos patienter med pacemakere og implanterbare kardioverterdefibrillatorer

Tomas Zaremba1, Anna Margrethe Thøgersen1, Annette Ross Jakobsen2, Søren Pihlkjær Hjortshøj1, Ole Eschen1 & Sam Riahi1 1) Hoved-Orto-Hjertecenter, Kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, og 2) Kræft- og Diagnostikcenter, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus

2. sep. 2011
7 min.


Implantationer af kardielle pacemakere (PM) er i Danmark steget fra 131 til 604 pr. million indbyggere i perioden 1982-2009 [1]. Sideløbende er antallet af implanterbare kardioverterdefibrillatorer (ICD) steget eksponentielt siden begyndelsen af 1990'erne, og i 2009 blev der indopereret 208 enheder pr. million indbyggere. Den forventede stigende levealder og dermed øgede risiko for udvikling af maligne sygdomme øger sandsynligheden for, at patienter med PM/ICD på et tidspunkt får behov for stråleterapi.

De PM, der blev produceret indtil begyndelsen af 1970'erne, indeholdt diskrete transistorer, som var relativt resistente over for ioniserende stråling [2]. I moderne PM/ICD anvender man komplementære metaloxidsemikonduktorer, som er mere kompakte og har mindre energiforbrug [3]. Omvendt har denne teknologi gjort enheden mere følsom over for ioniserende stråling [4].

Hverken europæiske eller amerikanske kardiologiske selskaber har publiceret officielle retningslinjer for stråleterapi hos patienter, der har PM/ICD. Siden American Association of Physicists in Medicine Task Group No. 34 (AAPM TG-34) i 1994 publicerede en rapport om stråleterapi hos patienter med PM [5], er der ikke blevet udgivet opdaterede officielle retningslinjer. Dokumentet omhandler ikke stråleterapi hos patienter med ICD.

De aktuelle anbefalinger fra PM/ICD-producenter varierer betydeligt. Eksempelvis kan anbefalet maksimal stråledosis til PM strække sig fra »ingen sikker dosis" til 30 Gy [6].

MATERIALE OG METODER

På grund af manglende opdaterede retningslinjer skønnedes der at være et behov for at belyse rutiner ved håndtering af patienter, der har PM/ICD, og som får stråleterapi på danske sygehuse. Til det formål blev der i sommeren 2010 udarbejdet separate spørgeskemaer til onkologiske og til PM-implanterende kardiologiske afdelinger. Afdelingsledelserne blev derefter kontaktet via e-mail med anmodning om at udfylde skemaerne og at tilsende evt. afdelingsinstruks for denne patientpopulation.

RESULTATER

Seks ud af syv (86%) stråleterapiafdelinger og ni ud af 13 (69%) kardiologiske afdelinger svarede.

Resultaterne fremgår af Tabel 1 . Med en enkelt undtagelse følger man på alle stråleterapiafdelinger AAPM TG-34-guidelines og beregner altid stråledosis for PM/ICD.

På tre ud af seks (50%) stråleterapiafdelinger har man udarbejdet en skriftlig instruks for behandling af patienter med PM/ICD. Dette er tilfældet på blot én (11%) af de kardiologiske afdelinger. Af besvarelserne fra kardiologiske afdelinger fremgår, at disse patienter i høj grad vurderes individuelt, og hovedparten (78%) af afdelingerne konfererer med PM/ICD-producenterne. Patienter, hvis PM/ICD ligger i strålefeltet, tilbydes som regel supplerende kontroller på de kardiologiske afdelinger (67%). Accepteret maksimal total stråledosis til PM blev af både stråleterapiafdelinger og kardiologiske afdelinger angivet til < 2 Gy, undtagelsesvist op til 5-10 Gy. For ICD har én kardiologisk afdeling sat en grænse på 1 Gy. Ingen af stråleterapiafdelingerne eller de kardiologiske afdelinger monitorerede patientens hjerterytme under selve bestrålingen.

DISKUSSION

I AAMP TG-34-rapporten skelnede man mellem forbigående og varig skade på PM ved stråleterapi [5]. Førstnævnte kan opstå pga. elektrisk støj i PM's elektronik eller pga. elektromagnetisk interferens (EMI), som kan medføre omprogrammering i PM's software, hvorimod kumulativ dosis af ioniserende stråling kan beskadige PM's hardware permanent. Over-sensing af støjpotentialer kan medføre manglende pacing eller udløse asynkron pacing . I rapporten anbefales det, at man altid beregner dosis til PM og undgår at placere denne direkte i strålefeltet. PM-dosis på maksimalt 2 Gy anses for at være en sikker grænse. På baggrund af in vitro-undersøgelser, kasuistikker [7] og mindre patientserier er der publiceret en række oversigtsartikler på området [3, 6, 8].

I den nyeste oversigtsartikel foreslår Hudson et al [8], at der altid holdes en afstand mellem strålefeltet og PM/ICD på mindst 5 cm. Total stråledosis til PM/ICD bør holdes så lav som muligt. Sikker grænse for PM anses for at være maksimalt 2 Gy og bør aldrig overstige 5 Gy. Flytning af ICD bør overvejes, medmindre dosis kan holdes under 1 Gy (Figur 1 ). Man anbefaler, at stråleterapiafdelinger råder over hjerterytmeovervågningsudstyr, hjertestopbakke og defibrillator med mulighed for ekstern pacing . Samtidig fastslås det, at elektrokardiogram (ekg)-monitorering er obligatorisk under stråleterapi hos patienter med stort pacing -behov, og at der bør foretages kontrol af PM efter hver stråledosis. Hos patienter med ICD anbefales det, at al form for antitakykarditerapi bliver inaktiveret inden hver strålefraktion, og at patienten monitoreres med ekg-overvågning under behandlingen.

Reoperation og flytning af PM udsætter de pågældende patienter for risiko for komplikationer, herunder beskadigelse af elektroder og infektion [9].

Med et forventet stigende antal patienter i denne population kunne hjerterytmeovervågning under stråleterapi potentielt blive en mere udbredt praksis, hvis man vælger at lade enheden blive in situ.

KONKLUSION

Både onkologer og kardiologer bør være opmærksomme på det gradvist stigende antal patienter, der har PM/ICD og gennemgår stråleterapi for maligne sygdomme. Faggrupperne bør være i tæt samarbejde om disse patienter. Dokumentationen på området er relativt sparsom vedrørende moderne PM og ICD. Man bør altid beregne stråledosis til PM/ICD-generatoren inden påbegyndelse af stråleterapi. Alle patienter med PM/ICD bør konfereres med kardiologisk afdeling med henblik på vurdering af deres grad af afhængighed af implantatet (f.eks. er en patient med syg sinusknude-syndrom og pacing < 1% af tiden betydelig mindre afhængig af sin PM, end en patient med komplet atrioventrikulært blok uden egen eskapaderytme er). PM-dysfunktion er sjælden ved kumuleret dosis på mindre end 2 Gy, hvorimod ICD-dysfunktion kan optræde selv ved udsættelse for spredt stråling reflekteret fra patientens væv [10]. Indtil der foreligger opdaterede nationale eller internationale retningslinjer på området, vurderes det at være relevant at udarbejde procedurer lokalt på afdelinger, som behandler disse patienter. De t ville være ønskeligt med større undersøgelser med nutidige PM/ICD, evt. på initiativ af producenterne.

For at sikre en forsvarlig håndtering af patienter med PM/ICD under stråleterapi vil vore anbefalinger til fremtidige danske retningslinjer være følgende:

  1. 1. Alle patienter med PM/ICD skal konfereres med en kardiologisk afdeling.

  2. 2. Stråledosis til PM/ICD-generator skal beregnes.

  3. 3. Ved kumuleret stråledosis til PM < 2 Gy testes PM før og efter afsluttet stråleterapi.

  4. 4. Ved kumuleret stråledosis til PM ≥ 2 Gy og hos alle patienter med ICD etableres der ekg-overvågning under stråleterapi og beredskab med genoplivningsudstyr og mulighed for ekstern pacing.

  5. 5. Hvis kumuleret stråledosis til PM er på 2-5 Gy, eller afstanden til PM er under 5 cm, testes enheden efter hver stråledosis.

  6. 6. Ved kumuleret stråledosis til PM ≥ 5 Gy anbefales flytning af PM eller brug af temporær pace-ledning hos pacing -afhængige patienter. Hos patienter med et lavt pacing -behov kan PM undtagelsesvist forblive in situ med test efter hver stråledosis.

  7. 7. Hos alle patienter, der har ICD, lægges der en magnet over ICD-enheden under bestråling, og ved kumuleret stråledosis på ≥ 1 Gy kontrolleres ICD'en efter hver stråledosis. Evt. flytning af ICD'en afgøres ud fra en individuel bedømmelse.

    src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
    Tomas Zaremba , Hoved-Orto-Hjertecenter, Kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, Hobrovej 18-22, 9100 Aalborg. E-mail: tz@rn.dk

    ANTAGET: 22. juni 2011

    FØRST PÅ NETTET: 8. august 2011

    INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk




Referencer

  1. Danish Pacemaker and ICD Register, 2009. www.pacemaker.dk (9. marts 2011).
  2. Walz BJ, Reder RE, Pastore JO et al. Cardiac pacemakers. JAMA 1975;234:72-3.
  3. Last A. Radiotherapy in patients with cardiac pacemakers. Br J Radiol 1998;71:4-10.
  4. Marbach JR, Meoz-Mendez RT, Huffman JK et al. The effects of cardiac pacemakers of ionizing radiation and electromagnetic interference from radiotherapy machines. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4:1055-8.
  5. Marbach JR, Sontag MR, Van Dyk J et al. Management of radiation oncology patients with implanted cardiac pacemakers: report of AAPM Task Group No. 34. American Association of Physicists in Medicine. Med Phys 1994;21:85-90.
  6. Solan AN, Solan MJ, Bednarz G et al. Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:897-904.
  7. Zaremba T, Thogersen AM, Eschen O et al. High-dose radiotherapy exposure to cardiac pacemakers may be safe in selected patients. Radiother Oncol 2010;95:133-4.
  8. Hudson F, Coulshed D, D'Souza E et al. Effect of radiation therapy on the latest generation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators: a systematic review. J Med Imaging Radiat Oncol 2010;54:53-61.
  9. Harcombe AA, Newell SA, Ludman PF et al. Late complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement. Heart 1998;80:240-4.
  10. Hoecht S, Rosenthal P, Sancar D et al. Implantable cardiac defibrillators may be damaged by radiation therapy. J Clin Oncol 2002;20:2212-3.