Strålebehandling af ældre patienter med kræft

En aldrende population vil i fremtiden medføre en stigning i antallet af ældre patienter med kræft [1]. Strålebehandling er en af hjørnestenene i behandlingen af kræft, og omkring 50% af alle patienter med kræft vil modtage strålebehandling på et tidspunkt i deres sygdomsforløb i enten kurativ (helbredende), adjuverende (forebyggende) eller pallierende (lindrende) øjemed [2]. Ældre patienter er underrepræsenterede i klinisk forskning, og viden om strålebehandling og ældre patienter er derfor sparsom [3]. I denne artikel beskriver vi strålebehandlingens udvikling, betydning for behandling af ældre patienter og fremtidige perspektiver.

STRÅLEBEHANDLINGENS UDVIKLING

De seneste årtiers store teknologiske udvikling har medført, at strålebehandling i dag er en yderst effektiv og skånsom behandlingsmodalitet og er en væsentlig årsag til, at ældre patienter i vid udstrækning både opnår lignede resultater og tåler behandlingen lige så godt som yngre patienter [4]. I løbet af 00’erne gik strålebehandling fra at være rettet mod områder med tumorvæv gennem todimensionelle røntgenbilleder til at være såkaldt konform strålebehandling baseret på tredimensionelle billeder (Figur 1). Denne udvikling har medført en mere præcis målretning af strålebehandling mod tumorvæv og har samtidig medført, at normalvævet i højere grad kunne skånes, hvilket har resulteret i færre bivirkninger. Introduktion af intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT), volumenmodulerende strålebehandling (VMAT) og adaptiv strålebehandling (daglig billedvejledt tilpasning af patientens stråleplan under behandlingsforløbet) raffinerede yderligere præcisionen og effektiviteten af strålebehandlingen og sikrede samtidig en mere hensigtsmæssig fordeling af stråledosis, uden at man gik på kompromis med effektiviteten af behandlingen. De seneste par årtier har stereotaktisk strålebehandling (SBRT) fået sit store gennembrud. SBRT er et skånsomt og effektivt behandlingstilbud ved lokal sygdom med mindre volumen, hvor den samlede dosis bliver givet på væsentligt færre behandlinger (hypofraktionering) end vanligt f.eks. tre fraktioner (F) i stedet for 33 F. Færre fremmøder til strålebehandling kan specielt være gavnligt for ældre sårbare patienter.

EFFEKT OG BIVIRKNINGER HOS ÆLDRE PATIENTER MED KRÆFT

Bestråling af normalvæv kan ikke helt undgås, og der vil derfor være risiko for bivirkninger i forbindelse med strålebehandling. Bivirkninger til strålebehandling opdeles i tidlige/akutte og sene/kroniske (hhv. mindre og mere end 90 dage efter opstart af strålebehandling). De akutte forandringer sker i hurtigt prolifererende væv (knoglemarv, hud og slimhinder), hvor graden af bivirkninger er relateret til individuelle forhold, det bestrålede volumen, den samlede stråledosis, dosis/fraktion og den samlede varighed af strålebehandlingen samt eventuel samtidig antineoplastisk behandling. De akutte bivirkninger afgør ofte, om ældre patienter kan forventes at tåle behandlingen og dermed opnå fuld effekt. Kroniske forandringer sker oftest progressivt og irreversibelt i langsomt prolifererende væv (bindevæv, nerver og muskler) med potentiel stor påvirkning af patienters livskvalitet. Forebyggelse af bivirkninger ved omhyggelig planlægning af strålebehandling og tilbud om understøttende behandling (f.eks. smertestillende behandling og ernæringsvejledning) er derfor essentielt.

Hoved-hals-kræft

For mange patienter med hoved-hals-kræft er strålebehandling ofte den bedste mulighed for helbredelse og diskuteres ofte med patienterne til trods for betydelige forventelige bivirkninger, da prognosen uden behandling er alvorlig. Data tyder på, at risikoen for bivirkninger i forbindelse med strålebehandling ikke øges med alderen, men konsekvenserne, hvis ældre rammes, er mere alvorlige og skal forebygges, hvis det er muligt [5]. Der findes endnu ikke publicerede data fra randomiserede studier med behandling af ældre patienter med hoved-hals-kræft, men GORTEC ELAN-RT (NCT01864850)-studiet, hvor man sammenligner standard strålebehandling med hypofraktioneret split course- (indlagt behandlingspause) behandling til ældre skrøbelige patienter, har netop færdiggjort inklusion.

Brystkræft

Årligt diagnosticeres flere og flere kvinder over 65 år med brystkræft [6]. Hypofraktioneret adjuverende strålebehandling er de senere år blevet standardbehandling efter operation hos alle kvinder med lokal brystkræft. Selvom data om ældre kvinder med brystkræft er sparsomme, har flere studier vist samme effekt og for de fleste acceptable bivirkninger hos yngre og ældre kvinder [6]. Effekten hos kvinder over 70 år, som er blevet opereret med brystbevarende operation for lavrisikosygdom, og som modtager adjuverende endokrin behandling, er dog omdiskuteret [6].

Lungekræft

Størstedelen af patienter med lungekræft er over 70 år og har ofte betydelig komorbiditet [7]. For ældre patienter med lokal ikkesmåcellet lungekræft (NSCLC), som er vurderet medicinsk inoperable eller ikke ønsker kirurgi, er SBRT en attraktiv behandlingsmulighed med sygdomskontrol sammenlignelig med kirurgi [8]. Ældre patienter tåler SBRT lige så godt som yngre patienter, og bivirkningerne til behandlingen er generelt beskedne [9]. For ældre patienter, som har lokalavanceret (LA) NSCLC og er for skrøbelige til radiokemoterapi, undersøger man i HERAN-studiet (NCT03742687), om hypofraktioneret strålebehandling med et centralt stråleboost og nedsat stråledosis i randen af tumorvævet kan reducere bivirkninger, uden at der bliver gået på kompromis med sygdomskontrol.

Blære- og prostatakræft

Ældre patienter, som ikke er egnede til standardbehandling med kirurgi eller daglig kemo-/radioterapi, har begrænsede kurative behandlingsmuligheder. Flere studier har foreslået hypofraktioneret strålebehandling som et godt alternativ [10, 11]. For ældre patienter med blærekræft har én ugentlig strålebehandling over seks uger vist god lokal sygdomskontrol uden at medføre uacceptable bivirkninger [10]. Mange opgørelser har vist en underbehandling af ældre patienter med lokal prostatakræft, hvor potentiel kurativ lokalbehandling i højere grad fravælges til fordel for antiandrogen medicin [12, 13]. Strålebehandling med ned til 2-3 ugentlige behandlinger over to uger har vist resultater sammenlignelige med konventionel strålebehandling og kirurgi hos patienter med lokal prostatakræft og kan repræsentere en lovende behandlingsmulighed hos denne patientgruppe [11, 14, 15].

Gynækologisk kræft

Ekstern strålebehandling og MR-guidet brakyterapi, alene eller i kombination med andre behandlingsmodaliteter, spiller en vigtig rolle i behandlingen af patienter med gynækologisk kræft. Ældre patienter med cervixkræft tilbydes ofte kurativt intenderet kemo-/radioterapi, som er veltålt og har samme effekt som hos yngre [16, 17]. For nogle patienter kan det være en stor udfordring at gennemføre brakyterapi pga. krav om generel anæstesi eller udtalt besvær ved at ligge fladt på ryggen i op mod et døgn [18]. En ny mulighed for denne patientgruppe er at give et eksternt boost på en magnetic resonance imaging guided linear accelerator (MR-Linac), selvom der endnu mangler data på effekten heraf. Derudover er der studier undervejs, der undersøger, om behandling med protonterapi giver færre bivirkninger end den konventionelle strålebehandling [19].

Oligometastatisk sygdom

Metastatisk sygdom, uanset primær kræftdiagnose, begrænset til 1-5 metastaser kaldes oligometastatisk sygdom. SBRT benyttes i stigende grad hos udvalgte patienter med oligometastatisk sygdom og kan være et godt alternativ eller supplement til systemisk kræftbehandling hos den ældre patient [20]. Behandlingen giver god lokal kontrol uden betydende bivirkninger for bl.a. lunge-, lever-, hjerne- og knoglemetastaser og er efter introduktionen af MR-Linac også taget i brug til behandling af bløddelsmetastaser under diafragma [21].

GERIATRISK VURDERING

En omfattende geriatrisk vurdering (CGA) spiller en vigtig rolle i etableringen af en individuelt tilpasset behandlingsplan for den ældre patient med kræft [22]. Flere studier har vist, at størstedelen af ældre patienter, der modtager strålebehandling, er skrøbelige, men betydningen af CGA hos denne patientgruppe er fortsat ikke fuldstændigt afklaret [23, 24]. En CGA kan formentlig bidrage til individuelle hensyn til gennemførelse af strålebehandling. Standardbehandling kan modificeres på flere måder mhp. at minimere risikoen for bivirkninger: Kemoterapi kan undlades, accelerering af strålebehandling kan undlades, og bestråling af områder med mulig spredning kan indskrænkes.

HVAD BRINGER FREMTIDEN?

MR-guidet strålebehandling

MR-Linac er en ny type adaptiv strålebehandling, som kombinerer en MR-skanner og en stråleaccelerator i én maskine. Med introduktionen af MR-Linac kan man på behandlingsdagen i højere grad identificere tumor og normalt væv (anatomy-of-the day) og lave en ny daglig tilpasset stråleplan (plan-of-the-day) (Figur 2) [25], som tager højde for den daglige bevægelse af tumor og normalvæv. Hermed mindskes risikoen for bivirkninger betydeligt, og samtidig giver det mulighed for at give en højere stråledosis pr. fraktion, hvorved den ønskede samlede stråledosis opnås på færre fraktioner. Effektiv behandling med færre fremmøder og formentlig færre bivirkninger betyder, at flere skrøbelige og ældre patienter med kræft forhåbentligt kan tilbydes kurativ behandling eller opnå længerevarende respons.

Protonbehandling

Strålebehandling med protoner adskiller sig fra konventionel strålebehandling med fotoner (røntgenstråling) på en række områder [26, 27]. Hvor fotoner afgiver dosis hele vejen gennem kroppen, afgiver protoner størstedelen af deres dosis i en specifik dybde, der betinges af den energi, de har, og derfor kan man potentielt reducere bivirkninger med samme effekt (Figur 3). Klinisk er det dog kun udvalgte patienter, som vil have gavn af protoner frem for fotoner [28]. Data for sammenligning af foton- og protonbehandling er fortsat sparsomme, og der foreligger ingen studier, der specifikt omhandler ældre patienter med kræft. Både internationalt og i Danmark er der dog studier på vej. HERAN2 (NCT05548504) er et randomiseret studie, hvor man undersøger overlevelsen efter strålebehandling med fotoner eller protoner hos særligt skrøbelige, og dermed ofte ældre, patienter med LA NSCLC.

Kunstig intelligens til understøttelse af strålebehandling

Planlægning af strålebehandling er blevet mere kompleks i takt med den teknologiske udvikling. Indtegning af tumorer og normalvæv udføres i dag af højtspecialiseret personale og kan tage op til flere timer pr. patient. En hurtigere indtegning ville kunne minimere ventetiden fra første besøg på kræftafdelingen til opstart af behandling, og for nogle kræfttyper vil patienterne kunne starte behandling allerede på dagen for deres første fremmøde. Kunstig intelligens er i dag så veludviklet, at den kan understøtte den nuværende indtegningsproces ved automatisk at indtegne normalvæv og områder med kræft, som kan danne udgangspunkt for efterfølgende tilretning ved det kliniske personale (Figur 4). I Danmark har et nationalt arbejde stået på i de seneste år, og standardisering er udført inden for langt de fleste kræftområder med bl.a. indtegning af hjerte- og hjernestrukturer [29, 30]. Implementering af kunstig intelligens ved udarbejdelse af stråleplaner vil således give mulighed for en lige adgang til strålebehandling af høj kvalitet samt nedbringe ventetiden for den enkelte patient.

KONKLUSION

Strålebehandling har gennemgået en enorm udvikling igennem de seneste årtier og er i dag en effektiv og veltålt behandlingsmodalitet. Kliniske studier omhandlende strålebehandling af ældre patienter med kræft er sparsomme, dog tyder det på, at ældre patienter opnår samme resultater og tåler behandlingen lige så godt som yngre patienter. Adgang til nyere højtspecialiserede behandlingsmetoder kan medføre yderligere reduktion i bivirkninger, uden at man går på kompromis med behandling af kræften, og således kan der være et tilbud om behandling hos ældre skrøbelige patienter, som tidligere måske intet behandlingstilbud havde.