Streptococcus pyogenes som årsag til primær peritonitis

Primær peritonitis (PP) defineres som en infektion i peritonealcaviteten uden identificeret intraabdominal kilde.

PP forårsaget af gruppe A-streptokokker (GAS) er en sjælden tilstand, der hos voksne oftest ses i forbindelse med et underliggende medicinsk problem som f.eks. levercirrose med ascites, nefrotisk syndrom eller i forbindelse med immunosuppresiv behandling. Pneumokokker, colibakterier og stafylokokker er hyppige fund ved PP [1].

Vi beskriver et tilfælde af GAS PP hos en yngre rask kvinde.

Sygehistorie

En 33-årig, tidligere rask kvinde blev indlagt med fire dage varende smerter i nedre abdomen. På indlæggelsesdagen var der tynd afføring. Patienten havde regelmæssige menstruationer, og der var intet usædvanligt udflåd.

Objektivt var patienten smertepåvirket, blodtrykket var på 104/65, pulsen var 116 og temperaturen 39,4°C.

Der var direkte og indirekte ømhed af nedre abdomen, og tarmlydene var naturlige, men sparsomme. Ved rektal eksploration var der ømhed mod højre samt fortil ved portio. En gynækologisk undersøgelse (GU) afslørede let ømhed af portio. Der var ingen dislokationsømhed af uterus eller ømhed over adnekserne.

Urinstiks viste 1+ for leukocytter, og urin-choriongonadotropin var negativ. Der var let leukocytose (10,7 mia. pr. l) og C-reaktivt protein på 358 mg pr. l. Blod og urin blev sendt til dyrkning, og der blev givet gentamicin og metronidazol intravenøst.

På mistanke om appendicitis acuta blev der foretaget laparoskopi med appendektomi. Man fandt blodtilblandet, blakket væske i højre fossa. Appendix var fortykket og inflammeret, men perforation kunne ikke påvises. Genitalia interna, galdeblæren, leveren og 1 m tyndtarm oralt for ileocøkalstedet var normale.

Næste dag forværredes patientens tilstand i form af dårligere almen tilstand, højfebrilia, kulderystelser samt peritoneal reaktion.

På mistanke om tarmperforation blev der foretaget laparoskopi, hvor man fandt purulent peritonealvæske og spredte fibrinbelægninger. Tubae uterina, overvejende den venstre, fandtes ødematøse og injicerede, ovarierne normale og tarmen præget af paralyse. Øvrige abdomen var upåfaldende. På mistanke om salpingitis blev patienten flyttet til gynækologisk afdeling, og den antibiotiske behandling blev suppleret med cefuroxim.

På grund af vedvarende mavesmerter de næste syv dage samt svingende temperatur, blev der foretaget ultralydundersøgelse og CT af abdomen på mistanke om absces. Der blev påvist lidt fri væske intraabdominalt, men i øvrigt intet patologisk. Pga. tynde afføringer blev fæces undersøgt for tarm- patogene bakterier, og venyler gentaget.

Ved en ny GU var der normalt sekret. Ved ultralydunder-søgelse blev der ved punktur udhentet væske fra en 4 × 4 cm ekkofattig udfyldning i højre fossa samt fri væske fra fossa vesicouterina.

Da temperaturen fortsat var svingende, blev patienten laparoskoperet igen. Man fandt talrige fibrinadhærencer fra tarm til peritoneum og genitalia interna. Desuden diffus rødme og serøse væskeansamlinger. Ingen absces.

Der blev fortsat givet cefuroxim og metronidazol, og patienten fik det bedre i løbet af et par dage med faldende infektionsparametre og kunne udskrives på 12. dagen efter indlæggelse.

Appendixhistologi: Intakt med svær, akut inflammation af serosasiden (forårsaget af ekstern påvirkning).

Dyrkning af peritonealvæsken fra den anden laparoskopi viste vækst af hæmolytiske GAS. Øvrige dyrkninger var uden vækst.

Diskussion

Patient var en tidligere rask, ung kvinde. Ved den første laparoskopi blev appendix fjernet. Histologi viste kun inflammation af serosasiden, og genitalia interna blev ved samme laparoskopi beskrevet som naturlige. Dyrkning af peritonealvæske viste vækst af hæmolytiske GAS. Øvrige dyrkninger var uden vækst, og indgangsporten for infektionen er uklar. Dyrkning af peritonealvæsken ved første operation kunne formentlig have fremskyndet relevant antibiotikabytte, og måske kunne den tredje laparoskopi være undgået.

I litteraturen er der beskrevet forskellige muligheder for patogenesen af GAS PP. En mulighed er ascenderende spredning fra genitalia, hvor bakterien kan forekomme asymptomatisk [1-3]. En anden mulighed er hæmatogen spredning fra f.eks. svælg eller hud [1, 2]. I vort tilfælde blev der ikke foretaget podninger fra svælg eller livmoderhals.

I den engelsksprogede litteratur er der beskrevet 14 tilfælde af GAS PP hos i øvrigt raske voksne [1-5]. Desuden er der beskrevet tilfælde hos børn.

GAS peritonitis forekommer, uden at der findes et intra-abdominalt focus, og man kan tænke på sygdommen hos en patient med ovenstående symptomer, når de hyppigst forekommende sygdomme med lignende symptomer er udelukket. I sværere tilfælde kan tilstanden kompliceres yderligere af toxisk shock-syndrom. Hurtig og adækvat antibiotisk behandling er kurerende.

Nina la Cour Freiesleben, Fertilitetsklinikken 4071, H:S Rigs-hospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: nina.lacour@rh.dk

Antaget: 19. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens fem numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.

Litteraturliste