Streptokok toksisk shock-syndrom hos en rask kvinde

Toksisk shock-syndrom (TSS) er en potentielt livstruende tilstand forårsaget af infektion med Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokok (GAS)) eller Staphylococcus aureus. Danske tal har tidligere vist en incidens på 2,6/100.000 for TSS udløst af GAS [1]. Incidensen stiger med alderen [2]. TSS-infektion med GAS kan ofte debutere som bløddelsinfektion med smerter, som synes ude af proportion med det kliniske billede [2]. GAS’ evne til at producere toksiner, der fungerer som superantigener og stimulerer klonal T-celleekspansion og cytokinstorm, kan resultere i et ukontrollabelt inflammatorisk respons og multiorgansvigt. Patienter med TSS udløst af GAS udvikler sjældnere udslæt end patienter med S. aureus-infektion, og udslættet er oftest scarlatinalignende [3].

SYGEHISTORIE

En 36-årig tidligere tonsillektomeret rask kvinde henvendte sig til egen læge med halssmerter gennem en uge. Hun var nyligt hjemkommet fra Thailand. Pga. positiv hurtigtest for GAS fra svælget blev der påbegyndt behandling med tablet phenoxymethylpenicillin 800 mg × 3 dagligt. To dage senere blev behandlingen af patientens egen øre-næse-hals (ØNH)-læge skiftet til tablet azithromycin 500 mg × 1 på formodning om behandlingssvigt.

Patientens tilstand forværredes, hvorfor hun blev indlagt på en medicinsk afdeling med opkastning og febrilia til observation for peritonsillær absces uden trismus. Paraklinisk blev der fundet et leukocytniveau på 16,2 x 10⁹/l og et CRP-niveau på 293 mg/l. Der blev foretaget dyrknnger fra mulige foci, og patienten blev sat i i.v.-behandling med benzylpenicillin 1 MIE × 5 samt metronidazol 500 mg × 3 og blev overflyttet til en ØNH-afdeling. Objektivt sås der faryngitis med let venstresidig asymmetri og svær lymfadenitis på halsen, strækkende sig mod venstre ansigtshalvdel. Der var ikke nakkerygstivhed.

UL-skanning af halsen viste talrige, forstørrede lymfeknuder på venstre side (level 2-3) samt naturligt flow i halskar. På en CT (Figur 1A) sås der udtalt ødem særligt peritonsillært på venstre side, retrofaryngealt uden sikker randopladning og lymfadenitis. Begyndende absces kunne ikke udelukkes. Pga. manglende behandlingsrespons blev behandlingen ændret til piperacillin/tazobactam 4 g × 4 givet i.v. og metronidazol 500 mg × 3.

Efterfølgende udviklede patienten sepsis, let trismus samt rødligt udslæt på halsen og under venstre aksil (Figur 1 C og D). Infektionstallene var stigende med neutrofilocytter på 21,6 mia./l, leukocytter på 22,9 mia./l og CRP 366 mg/l. En gentaget CT af halsen (Figur 1B) viste kraftig hævelse af tungetonsiller samt tiltagende ansamling mellem paravertebralmuskulaturen og pharynx’ bagvæg på nu 6 mm, hvilket tydede på retrofaryngeal absces. Patienten blev overført til en operationsstue, hvor der blev foretaget prøvepunktur fra otte steder i svælgvæggen og spaltning af pharynx’ bagvæg samt kaudalt i tonsillejet uden udhentning af pus eller uklar væske. Overalt fandtes vitalt væv.

Et døgn efter indlæggelsen på ØNH-afdelingen blev patienten overflyttet intuberet til intensivafdelingen, og behandlingen blev skiftet til trestofsantibiotikabehandling med clindamycin, meropenem og metronidazol givet i.v. i doser svarende til instruks for nekrotiserende bløddelsinfektion. Paraklinisk sås forværring med følgende niveauer: leukocytter 52,6 mia./l, neutrofilocytter 51,7 mia./l og CRP 465 mg/l. Der blev påbegyndt vasopressorterapi, systemisk steroidbehandling samt tre dages behandling med immunglobuliner på mistanke om TSS. Pga. rejseanamnese, udslæt (Figur 1C-E) og et atypisk forløb blev patienten udredt for eksotiske infektioner samt hiv og syfilis. Der blev samlet udtaget 18 bloddyrkningskolber, som alle var negative. Patienten fik det gradvist bedre på ovenstående og blev udskrevet uden men efter i alt 12 dages indlæggelse.

Seksten dage efter udskrivelsen blev der meldt om fund af positive streptokokantistoffer (streptolysin > 800 enheder/ml) hvilket bekræftede TSS-diagnosen på baggrund af invasiv GAS (iGAS)-infektion.

DISKUSSION

I vintersæsonen 2022/2023 sås en øget hyppighed af patienter med indlæggelseskrævende iGAS-infektioner. Ifølge Statens Serum Institut påvistes i februar 2023 3-4 nye tilfælde dagligt [4], og først den 13. april 2023 blev der meldt om et fald i ikkeinvasive GAS-tilfælde, mens incidensen af iGAS-tilfælde syntes at være stagneret på landsplan [5].

Patienten i sygehistorien havde ved indlæggelsen kun en positiv streptokokantistoftest hos egen læge, og trods relevant behandling førte infektionen til indlæggelse og fulminant TSS. Tidlig PCR-test for GAS kunne måske have sikret hurtigere diagnose, og det er vigtigt, at sundhedspersonalet på infektionsmedicinske afdelinger og ØNH-afdelinger har kendskab til tilstanden, da TSS ubehandlet er forbundet med en mortalitet på 30-70% [3]. Hurtig diagnostik og behandling er afgørende for at sænke mortaliteten.