Stressfraktur i bilateral rami hos en kvinde med anorexia nervosa

Anorexia nervosa (AN) er en sygdom, der er karakteriseret ved en lav vægt fremkaldt ved restriktivt fødeindtag, forvrænget kropsopfattelse og en overdreven frygt for vægtøgning. Symptomerne omfatter hertil kompenserende adfærd som f.eks. excessiv fysisk aktivitet, induceret opkastning samt misbrug af laksantia og diuretika. Psykiatriske komorbiditeter ses hyppigt og omfatter bl.a. angst, affektive sindslidelser og personlighedsforstyrrelser. Sygdommen rammer som oftest kvinder (0,2-1%) og medfører en lang række endokrine og metaboliske forandringer med øget risiko for somatiske følgevirkninger [1, 2].

Blandt disse følgevirkninger ses tab af knogledensitet, hvilket fører til en øget risiko for frakturer [2]. I et dansk registerstudie var incidensratioen for frakturer 1,98 hos patienter med AN sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Derudover var risikoen for frakturer aldersafhængig med en større risiko hos patienter, der var diagnosticeret med AN efter 20-årsalderen [3].

Blandt patienter med AN er risikoen for stressfrakturer ligeledes øget. Stressfrakturer opdeles i to typer: træthedsbrud, der opstår i normale knogler, og insufficiensfrakturer, der opstår i svækkede knogler. På trods af at stressfrakturer er almindeligt forekommende inden for idrætsmedicin og involverer tibia, fibula og metatarsaler, er denne fraktur sjældent beskrevet blandt patienter med AN og ikke mindst et så usædvanligt sted som i bækkenets rami [4]. Vi rapporterer her om en patient, som havde AN og fik stressfrakturer i rami bilateralis.

SYGEHISTORIE

En 51-årig kvinde henvendte sig på skadestuen med to uger varende smerter i venstre lyske. Hun havde ikke noget kendt traume eller skade i anamnesen, men var tidligere blevet behandlet i psykiatrien under diagnosen AN med sen debut uden psykiatrisk komorbiditet, og hun fik ca. et halvt år før henvendelsen ved en dexa-skanning konstateret osteoporose i columna lumbalis og collum femoris bilateralt. Hun havde en haltende gang, hvor hun aflastede venstre ben og havde palpatorisk ømhed i venstre lyske. En røntgenoptagelse af bækkenet viste udislocerede frakturer i venstre rami foruden sklerosering omkring symfysen (Figur 1). Fire måneder efter henvendte hun sig igen på skadestuen, hvortil hun var henvist af egen læge for at få taget et nyt røntgenbillede af bækkenet. Undersøgelsen rejste mistanke om nye frakturer, denne gang i bækkenets højre rami. En supplerende CT viste imidlertid, at der var tale om ældre frakturer, der dog ikke var ældre end de fire måneder, der var gået siden hun senest blev røntgenundersøgt. Behandlingen var ved begge henvendelser konservativ med smertedækning og aflastning. Hun havde haft anorektisk symptomdebut otte år forinden og var gennem de seneste fem år blevet behandlet i psykiatrien for AN med primært restriktiv spisning og tvangsmotionering.

Patienten var 166 cm høj og vejede 40,5 kg, hvilket svarer til et body mass index på 14,7 kg/m². Kosten var varieret, men i små portioner suppleret med et højt væskeindtag på 7,5-15 l dagligt. Tidligt i sygdomsforløbet tvangsmotionerede hun med gåture på 40 minutter tre gange dagligt, hvilket senere blev til 7-9 timers gang dagligt. Op til ovenstående henvendelse på skadestuen gik hun 7-34 km dagligt. Patientens blodprøver var upåfaldende fraset et lavt niveau af calcium på 1,16 mmol/l og natrium på 129 mmol/l.

DISKUSSION

Hos patienter med AN ses stressfrakturer oftest i collum femoris, calcaneus og den proksimale fibula [4]. Stressfrakturer i bækkenets rami hos denne patientgruppe er kun tidligere beskrevet i to tilfælde og aldrig bilateralt. Første beskrivelse var i venstre rami hos en mand med AN og hypogonadisme, og den anden var en stressfraktur i højre inferior rami hos en kvinde med AN og amenoré [4, 5].

Særlig opmærksomhed bør rettes mod patienter, der har AN, da denne patientgruppe er i øget risiko for både insufficiensfrakturer som følge af svækkede knogler og træthedsbrud på grund af overdreven tvangsmotionering, som var tilfældet hos patienten i sygehistorien. Patienten havde smerter i lysken, hvilket ikke skyldtes overbelastningsskade af musklerne og senerne i lysken. Smerter fra bevægeapparatet hos en patient, der har AN og ikke har været udsat for et traume, bør således rejse mistanke om stressfrakturer og udredes med røntgenoptagelse, da denne type brud i bækkenet er en potentiel alvorlig og smertefuld komorbiditet til AN.

Korrespondance: Khuram Bashir. E-mail: khurambas@gmail.com

Antaget: 29. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk