Stumpappendicitis efter laparoskopisk appendektomi

Stumpappendicitis efter tidligere appendektomi er en sjælden tilstand, der ses ved inkomplet resektion af appendix [1]. Tilstanden kan frembyde differentialdiagnostiske vanskeligheder. En stigning i incidensen efter udbredelsen af laparoskopisk appendektomi kan ikke udelukkes [1-3]. Dette skulle dog ikke være tilfældet ved sufficient teknik.

Vi beskriver en sygehistorie med stumpappendicitis og refererer teknikker til at imødegå dette.

Sygehistorie

En 60-årig kvinde blev indlagt grundet et halvt døgns varende nedre, højresidige abdominalsmerter. Syv måneder tidligere fik patienten foretaget en ukompliceret laparoskopisk appendektomi. Histologien viste, at appendix var inflammeret, ikke perforeret. Desuden var patienten 30 år tidligere blevet laparoskopisk steriliseret, og i 2000 fik hun foretaget laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi med samtidig bilateral salpingooferektomi af benigne årsager.

Ved indlæggelsen var hun febril, 38,1°C, og der fandtes slipømhed i nedre højre kvadrant. En røntgenoversigt over abdomen viste et billede, der var foreneligt med tyndtarmsileus med normal colonluftfordeling.

Der blev foretaget eksplorativ laparotomi med nedre midtlinjeincision med fund af stumpappendicitis samt spredte fibrinbelægninger. Appendixstumpen var 2 cm med perforation ved basis (Figur 1 ). Appendixstumpen blev reseceret centralt for perforationen og forsænket. Histologien viste akut nekrotiserende inflammation. Patienten blev udskrevet tre dage postoperativt i velbefindende.

Diskussion

Sene komplikationer efter appendektomi er sjældne og omfatter adhærenceileus, blødning, invagination, abscesdannelse, fisteldannelse og stumpappendicitis [3]. Der er i litteraturen berettet om 20 tilfælde af stumpappendicitis, heraf seks efter laparoskopisk appendektomi. Tilstanden er ikke tidligere beskrevet i dansk litteratur, men den kunne være underrapporteret [2, 3]. Debuttidspunkt er beskrevet fra to måneder til 34 år efter den primære appendektomi. Risikoen for udvikling af infektiøse senkomplikationer synes relateret til længden af appendixstumpen [4], i vort tilfælde 2 cm. Ved laparoskopi er synsfeltet lille, og der er manglende tredimensionalitet og berøringssans. Sammen med operatørens forsigtighed med brug at diatermi-dissektion tæt på caecums væg er det alt sammen med til at øge risikoen for en mangelfuld resektion af appendix [2, 5].

For at identificere basis af appendix sikkert ved laparoskopisk appendectomi, anbefaler Wright & Diaco (1) , at man følger taenia coli på caecum ned til basis i stedet for først at identificere den inflammerede appendix og dissekere sig nedad mod et formodet basis. Stumpen må ikke være længere end 3 mm [4]. Kan basis ikke med sikkerhed identificeres, skal man konvertere til konventionel åben kirurgi. Om stumpen skal forsænkes eller ikke, er fortsat kontroversielt, også ved åben appendektomi.

Selv om stumpappendicitis bør kunne forhindres ved omhyggelig kirurgi, kan man ikke udelukke en stigning i incidensen af denne tilstand efter laparoskopisk appendektomi [1-3].

Mads Nielsen-Breining, Nørre Søgade 17, 2. th., DK-1370 København K. E-mail: breining@dadlnet.dk

Antaget: 2. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet