Subaraknoidalblødning som årsag til kramper hos en gravid kvinde

Kramper forekommer i under 1% af alle graviditeter [1]. De fleste krampeanfald opstår hos kvinder, som i forvejen har epilepsi [2]. Andre årsager til kramper i graviditeten er bl.a. eklampsi, cerebral blødning, tumorer eller traumer [1]. I denne sygehistorie beskrives et tilfælde af førstegangskramper med en sjælden ætiologi hos en gravid kvinde.

SYGEHISTORIE

En andengangsgravid kvinde i uge 37 + 2 dage blev indlagt akut pga. førstegangskramper. Den første graviditet havde været ukompliceret, og aktuelle graviditet havde ligeledes været ukompliceret hidtil. Patientens ægtefælle slog alarm, da hun ved sengetid pludselig fik tonisk/kloniske kramper med tungebid og øjendrejning. Præhospitalt blev der givet injektion med midazolam i alt 20 mg med kun kortvarig effekt. I akutmodtagelsen blev der yderligere injiceret stesolid i alt 30 mg.

Objektivt var patienten ukontaktbar, let hypertensiv med et blodtryk på 142/96 mmHg, symmetriske hyperaktive reflekser og pronationsspasmer ved minimal stimulation. Uterus var normalt stor, uøm og ikke irritabel, og der var normal fosterhjerterytme vurderet ved en kardiotokografi.

Efter stabilisering med magnesiumsulfat 5 mg og vedligeholdelsesdosis på 1 g/time blev patienten
kontaktbar, men var dog stadig hyperexcitabel. Pga. eklampsi som mulig krampegenese og den fremskredne gestationsalder valgte man at overflytte hende til gynækologisk/obstetrisk afdeling mhp. akut sectio og mulighed for evt. opfølgende CT af cerebrum (CT-C).

Operationen foregik i generel anæstesi og forløb ukompliceret. Barnet var initialt lidt slapt, men rettede sig hurtigt og fik apgarscore 8/1, 10/10, og navlesnors-pH var normal. Det peroperative svar på de maternelle blodprøver viste normale værdier.

Pga. den atypiske sygehistorie og de normale blodprøveresultater udførte man CT-C for at udelukke anden årsag til kramperne. Denne viste overraskende, at patienten havde en subaraknoidalblødning (SAH) med blod i de basale cisterner og i fjerde ventrikel. Ved en efterfølgende CT-angiografi fandt man et bredbaset og uregelmæssigt aneurisme på 3,8 × 5,2 mm i a. communicans anterior (Figur 1).

Patienten blev herefter overflyttet akut til neurokirurgisk afdeling til videre behandling. Senere samme dag blev der foretaget ukompliceret coiling af aneurismet for herved at reducere risikoen for reblødning.

Postoperativt var der cerebrale vasospasmer dog med minimale kliniske manifestationer, og patientens tilstand blev stabilt bedre indtil udskrivelse en måned postoperativt. Ved kontrol tre måneder postoperativt havde hun kun lette sequelae i form af træthed, støjoverfølsomhed og beskeden hovedpine.

DISKUSSION

Årsager til kramper i graviditeten kan være mange.
Den hyppigste årsag er epilepsi, som ses hos 0,5% af alle gravide [3]. Eklampsi er den næsthyppigste årsag. En skandinavisk opgørelse har vist, at incidensen af eklampsi i de skandinaviske lande er på 0,05%, hvil-
ket stemmer overens med incidensen i Storbritannien [4].

SAH er derimod en meget sjælden årsag til kramper i graviditeten. Incidensen er i litteraturen beskrevet at være 0,01-0,02% [3, 5]. Graviditet øger risikoen for SAH med 2-3 gange, og mere end 85% af tilfældene opstår i andet eller tredje trimester af graviditeten. Den øgede risiko skyldes formentlig den graviditetsbetingede ændring af den maternelle cirkulation. Det er velkendt, at det maternelle blodvolumen, slagvolumen og cardiac output øges, og samtidig sker der en hormoninduceret vasodilatation og ændring af blodkarvæggen [3].

Den akutte mortalitet ved SAH er ca. 50% hos ikke gravide. Ved reblødning inden for to uger øges mortaliteten med yderligere 25-30% [3]. Det er derfor vigtigt med hurtig diagnostik og behandling primært for at undgå reblødning.

Den hyppigste årsag til kramper hos gravide uden forudgående epilepsi er eklampsi. Sygehistorien viser, at man altid skal have andre krampeårsager in mente, især ved usædvanlige forløb. I dette tilfælde var der flere faktorer, der ledte til yderligere udredning:
1) Patienten var andengangsfødende med tidligere ukompliceret graviditet, 2) den nuværende graviditet var ukompliceret uden tegn på præeklampsi, 3) der var normale blodprøveresultater, og 4) patienten var hyperexcitabel på trods af magnesiumsulfatbehandling. På baggrund heraf valgte man at lave en akut CT-C. Den hurtige diagnostik sikrede overflytning til en relevant afdeling og adækvat behandling, hvilket kan have været en medvirkende årsag til, at patienten efter behandlingen kun havde minimale sequelae.

Korrespondance: Susy Shim. E-mail: susyshim@gmail.com

Antaget: 11. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juli 2016

Interessekonflikter: ingen.