Subkutant emfysem, atrieflagren og prækordiale brystsmerter udløst af næsepudsning efter kæbekirurgi

Pludseligt opståede postoperative brystsmerter giver bl.a. kardiovaskulære, respiratoriske og muskuloskeletale differentialdiagnostiske overvejelser [1].

En differentialdiagnose er mediastinalt emfysem, som ofte er sammenfaldende med brystsmerter på grund af irritation af den parietale pleura. Dette er tidligere beskrevet i forbindelse med astma, vaginal fødsel, hyperemesis med øsofagusruptur, inhalations-stofmisbrug, efter tonsillektomi, tandekstraktion, laparoskopi og hos en glaspuster [2-4].

Her beskrives et tilfælde med subkutant emfysem, atrieflagren og svære brystsmerter udløst af en kraftig næsepudsning efter en dento-alveolær operation i generel anæstesi.

Sygehistorie

En 50-årig tidligere rask kvinde blev henvist til operation i dagkirurgisk regi for atrofi af processus alveolaris i venstre underkæbe. I generel anæstesi med propofol, remifentanil og desfluran samt nasotrakeal intubation gennem venstre næsebor blev der gennemført osteotomi på processus alveolaris og indsat distraktionsapparatur gennem en 5 cm lang incision i sulcus alveo-buccalis inf. sin. Der blev sutureret tæt bl.a. om distraktionsskruen, der penetrerer slimhinden til brug for den senere distraktion. Anæstesi, operation, opvågning og ekstubation forløb komplikationsfrit bortset fra en let blødning fra venstre næsebor.

Fem minutter efter ekstubationen pudsede patienten næse med et kraftigt pust. Umiddelbart herefter opstod der voldsomt subkutant emfysem med tydelig krepitation i venstre ansigtshalvdel med en udstrækning 30 min senere ned over hals og begge skuldre og øverste thoraxhalvdel (Fig. 1 ). I umiddelbar tilslutning til næsepudsningen sås der på overvågnings-ekg'et atrieflagren, som forsvandt spontant efter 1-2 min.

To timer senere fik patienten pludselig svære prækordiale og respirationssynkrone brystsmerter og dyspnø. Et ekg viste regelmæssig sinusrytme uden iskæmitegn. Der var tvivlsom effekt af nitroglycerin, men god effekt af intravenøst givet opiat. Stetoskopi af lungerne viste normale forhold, men der hørtes en pulssynkron krepitation langs sternums venstre kant.

Koronarenzymer var normale. En røntgenoptagelse af thorax viste tegn på subkutant emfysem på skuldre og hals samt mediastinalt emfysem, men ingen tegn på pneumothorax. Patienten fik endnu to tilfælde af pludseligt indsættende brystsmerter i løbet af eftermiddagen og aftenen, men herefter gik tilstanden i ro.

Emfysemet var aftaget noget dagen efter, og patienten kunne udskrives i velbefindende. Ved en kontrol en uge senere sås der normale forhold (Fig. 1).

Diskussion

Centrale brystsmerter ledsaget af dyspnø efter anæstesi og operation er et symptom, som skal tages yderst alvorligt. Differentialdiagnoser som akut koronarinfarkt og pneumothorax skal hurtigt afklares, evt. skal der overvejes ekkokardiografi.

Subkutant og mediastinalt emfysem er tidligere beskrevet i forbindelse med dento-alveolær kirurgi, hvor mekanismen tilskrives subkutan luft fra højhastighedsluftturbinebor [3], der af samme grund ikke bør anvendes til kirurgiske formål. I det beskrevne tilfælde opstod det subkutane emfysem sandsynligvis under den voldsomme trykstigning i næse, svælg og mundhule i forbindelse med næsepudsning. Den nedsyede slimhindelap med penetrerende distraktionsskrue har formentlig været indgangsporten for emfysemet. Der sås en kortvarig atrieflagren i umiddelbar tilslutning hertil, hvilket tyder på, at luft er trængt ned i mediastinum allerede på dette tidspunkt. Nogle timer efter optrådte der pludselige brystsmerter formentlig på grund af luftdissektion af den parietale pleura.

Hammans tegn (en knasende, skurrende lyd synkron med hjertefrekvensen, som høres over prækordiet) høres ofte ved mediastinalt emfysem [5] og skyldes formentlig fri pleural luft, som cyklisk presses gennem en lungefissur.

En anden mulig indgangsport for luften er en slimhindelæsion i næsehulen fremkaldt af den nasale in- eller ekstubation, og man skal således have denne tilstand in mente hos patienter med brystsmerter efter anæstesi med nasal intubation.

Korrespondance: Lars Erik Larsen, Anæstesiologisk Afdeling, Centralsygehuset Esbjerg Varde, DK-6700 Esbjerg. E-mail: lel@dadlnet.dk

Antaget den 23. juli 2003.

Centralsygehuset Esbjerg Varde, Anæstesiologisk Afdeling og Tand-, mund- og kæbekirurgisk Afdeling.