Sulfamethoxazol med trimethoprim som årsag til svær respirationsinsufficiens

Antibiotikaudløst pneumonitis er en sjælden, men alvorlig tilstand, der kan resultere i et svært respiratorisk svigt [1]. Diagnosen stilles på mistanken, og efter udelukkelse af infektiøse og andre mere oplagte årsager til lungesvigt. Med denne kasuistik præsenterer vi forløbet for en 49-årig tidligere lungerask patient, som udviklede svært respiratorisk svigt med behov for venovenøs ekstrakorporal membranoxygenering (VV-ECMO) efter behandling med sulfamethoxazol med trimethoprim.

Sygehistorie

En 49-årig mand, ellers sund og rask, var involveret i et højenergitraume og pådrog sig bl.a. en traumatisk næramputation af højre overekstremitet (OE) med store bløddelslæsioner og fraktur af humerusskaftet. Han gennemgik gentagne operationer af højre OE med debridement, ekstern fiksation, vacuum-assisted closure (VAC)-behandling og intern fiksation. Han blev herefter henvist til højt specialiseret afdeling grundet bløddelsnedbrud over frakturstedet. Her blev der foretaget fjernelse af marvsøm, forkortning af humerus og skinneosteosyntese samt direkte lukning af bløddelsdefekten. Grundet frakturrelateret infektion med Staphylococcus epidermidis i vævsprøver opstartedes behandling med peroral clindamycin 600 mg × 3. Postoperativt opstod der fornyet bløddelsnedbrud. Der blev foretaget sårrevision og opstartet VAC-behandling. Vævsprøver var positive i 5/5 Kammesæt for Escherichia coli og Stenotrophomonas maltophilia. Der blev opstartet peroral ciprofloxacin 500 mg × 2 og sulfamethoxazol med trimethoprim 1600/320 mg × 4 – herfra defineret som dag 0. Dag ni blev der, på mistanke om pneumoni, startet behandling med amoxicillin med clavulansyre 500/125 mg × 3. Dag 11 blev han indlagt på lokalsygehus grundet stigende infektionstal, feber og lav iltsaturation. Dag 14 blev han intuberet grundet et pågående højt iltkrav (FiO2 100%), og dag 15 overflyttet til behandling med VV-ECMO (CT fra dag 15 kan ses i Figur 1). Til trods for intens fokusjagt inkl. gentagne dyrkninger af blod og trakealsekret (også fra bronkoalveolær lavage) blev en infektiøs årsag til hans respirationsinsufficiens aldrig påvist. Lungeemboli blev udelukket af flere omgange. På mistanke om sulfamethoxazol med trimethoprim-induceret pneumonitis blev dette seponeret efter i alt 17 dages behandling, og CRP faldt.

Efter en uges VV-ECMO kunne dette afvikles, og efter fire ugers respiratoraftrapning blev han overflyttet til stamafdeling. Fire måneder efter det oprindelige traume blev han udskrevet fra hospitalet til ambulant opfølgning. Der blev oprettet cave for sulfamethoxazol med trimethoprim-kombinationen, og forløbet blev indberettet til en regional bivirkningsmanager.

Diskussion

Sulfamethoxazol med trimethoprim anvendes i udlandet typisk til behandling af urinvejsinfektioner (UVI). I kombination anvendes de i Danmark næsten udelukkende til behandling og profylakse af Pneumocystis jiroveci-pneumoni hos immunsupprimerede patienter og til behandling af særligt resistente bakterier som Stenotrophomonas maltophilia.

I dette tilfælde opstartedes relevant behandling på fund af S. maltophilia, hvor der er indikation for langvarig behandling med høj dosis af stoffet [2]. Sulfamethoxazol med trimethoprim virker med to angrebspunkter i bakteriernes folsyremetabolisme og hæmmer herved bakteriernes vækst [3]. Bivirkninger omfatter typisk hudreaktioner og folatdepletering. Induceret lungeskade forekommer yderst sjældent og er kun beskrevet for kombinationsbehandlingen. I litteraturen er der dog beskrevet flere caseserier bl.a. fra USA, hvor 19 cases fra 1996-2021 er opridset, og mortaliteten beregnet til op mod 40% [1, 4]. Patienterne havde fået behandlingen i 7-28 dage, i varierende doser, for bl.a. akne og UVI. Alle 19 udviklede så svær respirationsinsufficiens, at ECMO-behandling og/eller lungetransplantation kom på tale. Mekanismen bag bivirkningen er ukendt, og datagrundlaget spinkelt. Et mindre studie af syv patienter med alvorlige lungebivirkninger viste, at alle var bærere af genotypen HLA-B07:02-HLA-C07:02 [5], som dog er hyppig i baggrundspopulationen. Da bivirkningen er ekstremt sjælden, er udredning for denne genotype inden behandling med sulfamethoxazol med trimethoprim ikke relevant. Patienten i denne kasuistik er ikke genotypeudredt.

Konklusion

Sulfamethoxazol med trimethoprim som årsag til svær respirationsinsufficiens er en sjælden komplikation, men bør medtænkes som mulig udløsende årsag hos patienter, hvor der trods ekstensiv udredning ikke findes andre årsager til pneumonitis.