Sundhedsfaglige tilbud til børn og unge med kønsubehag

Siden 2016 har Danmark haft et landsdækkende rådgivnings-, udrednings- og behandlingstilbud til personer med kønsubehag under 18 år [1]. Tilbuddet dækker både over rådgivende, støttende samt udredende samtaler og over behandling med pubertetsbremsende hormon og kønshormoner. Udredning og behandling foregår i samarbejde mellem Sexologisk Klinik, Rigshospitalet, Psykiatrisk Center København (SK), Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet (V&R) og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Bispebjerg Hospital (BUC). Denne artikel redegør for tilbuddets baggrund, indhold og udvikling og diskuterer internationale erfaringer og resultater.

PATIENTGRUNDLAG

Tilbuddet er målrettet børn og unge med kønsubehag (Tabel 1). Kønsubehag betegner et ubehag som følge af en uoverensstemmelse mellem det indre oplevede køn – dvs. kønsidentiteten – og det køn, som er tildelt ved fødslen ud fra ydre kropslige kønskarakteristika, og personen kan betegnes som transkønnet (Tabel 1). I Danmark har man siden 2017 ikke betegnet transkønnethed som en psykiatrisk lidelse, i stedet bruges Z-diagnosen »kontakt pga. kønsidentitetsforhold« (DZ78X). Børn og unge fra hele landet med kønsubehag og ønske om rådgivning eller om kønsmodificerende behandling kan henvises til SK, som har koordinerende rolle i teamet. Jf. Sundhedsstyrelsens vejledning består tilbuddet af »rådgivning og afklaring af kønsidentitetsspørgsmål« og »afhjælpning af kønsubehag gennem tilbud om behandling« [1].

BAGGRUND OG UDVIKLING

Tilbuddet indledtes i Danmark med udgangspunkt i erfaring fra europæiske lande, navnlig Holland [4, 5]. Her udførtes de første followupstudier, som tydede på, at tidlig hormonbehandling gav bedre psykisk og fysisk resultat og mindre behov for kirurgiske indgreb i voksenalderen [4, 5]. I disse behandlingsforsøg indgik børn med langvarigt kønsubehag, som intensiveredes i puberteten, da tidligere studier havde peget på, at kønsubehaget i denne gruppe ville være stabilt [4-6]. En række forhold har de seneste år ledt til spørgsmål om studiernes generaliserbarhed til særligt de unge, der henvises i dag.

En række lande beskriver en markant stigning i antallet af henviste, særligt dem over 11 år. I modsætning til kønsratioen i tidligere kohorter udgøres stigningen blandt unge især af fødselstildelte piger [7-10]. I Danmark er antallet af henviste steget fra 97 personer i 2016 til 352 i 2022, hvoraf fødselstildelte piger på 11-18 år udgør 70% (Figur 1). Mens der i Holland ikke findes øvrige ændringer i patientgrundlaget, har andre lande beskrevet, at der blandt henviste ses en større andel med psykiatriske diagnoser [2, 11]. Baggrunden for den store variation i prævalens af psykiatriske diagnoser – 75% af de henviste i Finland [11] mod 33% i Holland [8] – er ikke undersøgt. De hyppigste psykiatriske diagnoser er depression, angst, selvmordstanker/selvskade, autisme og ADHD [2, 8, 11, 12]. Flere lande beskriver desuden, at der, sammenholdt med de tidlige hollandske studier, er flere henviste, hvor kønsubehaget indtrådte efter puberteten [11, 13].

I de seneste år er der kommet beretninger om fortrydelse af hormoninducerede varige forandringer på kroppen påbegyndt i ungdommen både blandt unge og voksne [14-16]. Der findes ingen systematiske opgørelser af hyppigheden eller årsager til, at hormonbehandling afbrydes. Samlet har ændringerne ledt til, at flere lande, herunder Sverige og Finland, anbefaler en påpasselig tilgang til medicinsk behandling med vægt på kønsubehagets varighed [2, 17]. En lignende udvikling har i Danmark ført til, at der aktuelt tilbydes hormonbehandling til langt færre end tidligere.

DET NUVÆRENDE UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSTILBUD I DANMARK

Der kan henvises fra praktiserende læge eller anden hospitalsafdeling. Det bør overvejes, om der er behov for udredning i andre psykiatriske/somatiske regier. Henvisningen bør indeholde information om kønsubehagets varighed, psykosociale forhold og somatisk historik samt om behandlingsønsker. Hvis det ud fra henvisningen vurderes usandsynligt, at barnet/den unges ønske om medicinsk eller kirurgisk behandling kan imødekommes, f.eks. ved ustabile psykosociale forhold eller kort varighed af kønsubehag, afvises henvisningen. Der kan genhenvises ved ønske om støttende eller rådgivende samtaler.

Beslutninger om iværksættelse/ændringer i hormonbehandling, overgang til voksenregi og henvisning til kirurgi drøftes på multidisciplinære team (MDT-)konferencer mellem pædiatriske endokrinologer, børne- ungdomspsykiatriske speciallæger og -psykologer. Fra 15-årsalderen kan den unge give informeret samtykke til behandling uden samtykke fra forældre [1], men der lægges vægt på psykosocial støtte til den unge, og ideelt set tages alle beslutninger i samråd med forældrene (Figur 2).

MEDICINSK OG KIRURGISK BEHANDLING

Det danske behandlingstilbuds opbygning ligner de fleste europæiske landes, med grundig vurdering og psykiatrisk udredning inden opstart af hormonbehandling. Hormonbehandlingen varetages på V&R, og i nogle tilfælde delvist ved egen læge og følger internationale retningslinjer [18]. Behandlingen kan påbegyndes med pubertetsbremsende gonadotropinfrisættende hormon (GnRH)-analog alene eller som kombination af pubertetsbremsende hormon og kønshormon, afhængig af alder (Tabel 2). Der kan behandles med GnRH-analog fra Tanner-stadie II/III, hvorved puberteten bremses, med det formål at give tid til udforskning af kønsidentiteten uden yderligere udvikling af sekundære kønskarakteristika (Tabel 2).

Kønshormon gives i form af testosteron til fødselstildelte piger og østrogen til fødselstildelte drenge fra 15-16-årsalderen, evt. forudgået af behandling med GnRH-analog. De kropslige forandringer ved behandling med kønshormon indtræder efter måneder, mens den fulde effekt kan tage op til år. Nogle forandringer er varige, herunder dyb stemme (testosteron) og brystvækst (østrogen), ligesom begge typer kønshormon giver nedsat fertilitet, dog er graden og reversibiliteten heraf fortsat ukendt [18]. Kontraindikationer for hormonbehandling er misbrug, selvmordstanker/selvskade, udtalt psykisk mistrivsel og bekymrende somatiske tilstande (f.eks. cancer, tromboembolisk sygdom).

Der tilbydes som udgangspunkt ikke kirurgisk behandling før 18-årsalderen, men de kirurgiske muligheder, som diskuteres løbende, er bl.a.:

- øvre kirurgi på brystpartiet (mastektomi eller brystforstørrende operation)

- nedre kirurgi (fjernelse af ydre og indre kønsorganer, evt. tildannelse af skede eller penis).

Den unge følges frem til 18-årsalderen til medicinudlevering og kontrolbesøg hos V&R og samtaler om trivsel, behandlingseffekt og kirurgiske muligheder på SK. Hormonbehandlingen vil i de fleste tilfælde være livslang og varetages fra 18-årsalderen ved et af landets tre voksencentre for kønsidentitet i Aalborg, Odense og København.

Udredning med henblik på psykosocial eller medicinsk/kirurgisk behandling

Ved indledende samtale på SK gennemgås udviklingshistorik, sociale forhold, psykiatrisk og somatisk historik, kønsubehagets udvikling, seksuelle forhold, kropsligt ubehag og ønsker til behandling. Herefter besluttes, om et af nedenstående forløb kan tilbydes.

Afventende forløb, dvs. børn < 10 år:

- rådgivende samtaler med forældre og evt. barnet om håndtering af kønsubehag på SK

- tilbud om hormoninformation hos V&R

- ved pubertetens påbegyndelse evt. overgang til standardudredning.

Refleksionsforløb, dvs. patienter > 10 år, der ikke opfylder kriterier for behandling aktuelt (kort varighed af kønsubehag, udtalte psykosociale vanskeligheder, ikke ønske om medicinsk behandling):

- samtaler om køn, identitet og seksualitet på SK

- evt. involvering af kommunale instanser (kommune, skole, psykiatri)

- mulighed for at overgå til standardudredning eller udredning i voksenalder.

Standardudredning, dvs. patienter > 10 år med kønsubehag siden barndom og stabil psykosocial situation:

- min. fem udredningssamtaler på SK (fællessamtaler og forældre/ung hver for sig). Diskussion af behandlingsmuligheder, information om kirurgiske muligheder i voksenalder og afdækning af fremtidsønsker

- psykiatrisk udredning ved BUC

- hormoninformationssamtale, pubertetsvurdering og somatisk screening ved V&R.

Børne- og ungdomspsykiatrisk udredning

Alle unge i standardudredningsforløb udredes med et bredt diagnostisk interview og kognitiv testning. Der indhentes skoleudtalelse og spørgeskemaer for psykopatologi og funktionsniveau fra lærere og forældre og eventuelle sagsakter fra kommune. Ved behov kan udredningen udvides med mere specifikke undersøgelser.

Psykisk lidelse er ikke en hindring for at få kønsmodificerende behandling, men udredningen indgår i vurderingen af, hvorvidt behandling kan tilbydes på det aktuelle tidspunkt. Dels vurderes, om kønsubehaget kan være et aspekt af en psykisk lidelse, f.eks. ved autisme eller psykotisk lidelse. Dels undersøges funktionsniveau, stabilitet, og hvordan eventuel psykopatologi, kognitivt niveau og psykosociale forhold indvirker på identitetsudviklingen og på evnen til at reflektere over og træffe beslutninger om kønsmodificerende behandling.

DISKUSSION

Da det danske behandlingstilbud blev etableret i 2016, var der enighed i de nordeuropæiske lande om en behandlingstilgang med få barrierer for hormonbehandling til børn og unge med kønsubehag. Dette var med udgangspunkt i tidlige studier, som tydede på bedre trivsel og kropstilfredshed efter hormonbehandling, lav grad af fortrydelse samt få bivirkninger [4]. Der findes fortsat kun et enkelt studie fra 2014 med followup i voksenalder (gennemsnit 20,7 år, n = 55) [5]. Der er de seneste år kommet flere internationale studier, som har genfundet de positive resultater på tilfredshed, kønsubehag og psykosocialt funktionsniveau med op til to års followup [19-21]. De seneste år har det stigende antal henvisninger, ændringer i flere landes kohorter og beretninger om fortrydelse dog ledt til mere diskussion af, hvornår den gavnlige effekt ved tidlig behandling overstiger den potentielle risiko [2, 22, 23].

Det stigende antal henviste er formentlig både et resultat af øget bevidsthed om transkønnethed og delvis afstigmatisering, behandlingens tilgængelighed og social påvirkning [9, 23]. En særlig opmærksomhed har været rettet mod den ændrede kønsratio blandt unge, med overtal af fødselstildelte piger [7-9]. Baggrunden for ændringen er underbelyst, men man diskuterer betydningen af social påvirkning, højere forekomst af ikkekønsnormativ opførsel blandt piger og lav tolerance for ikkekønsnormativ opførsel hos drenge [2, 9, 24]. Fundene korresponderer med tal fra den danske Projekt SEXUS-undersøgelse, som viste betydelig øget forekomst af transkøn og især nonbinært køn blandt 15-34-årige sammenlignet med ældre befolkningsgrupper. Desuden viste undersøgelsen en høj forekomst af manglende kønskonformitet i barndommen, hvilket blev rapporteret af 15,7% af mændene og 21,2% af kvinderne i aldersgruppen 15-24 år [25]. Derudover diskuteres betydningen af kønsforskelle i pubertetsalder og faldende pubertetsalder, som er lavere blandt unge med kønsubehag end øvrige unge i Danmark [26].

Behandlingen af personer med kønsubehag er et område i hastig udvikling, men der findes fortsat stor variation i behandlingstilbud og tolkning af resultater [27], også blot inden for de nordiske lande [28]. Mens en voksende mængde studier peger på gavnlige effekter af tidlig behandling, savnes fortsat viden om de psykologiske og fysiske langtidseffekter og studier med opfølgning længere ind i voksenalderen [27]. Flere lande, herunder Danmark, har indledt en mere forsigtig tilgang til hormonbehandling, indtil der foreligger mere evidens for dens gavnlige effekt [2, 17]. Især savnes viden om den stigende andel af unge med debut af kønsubehag efter puberteten [2, 17, 23] og om den formentlig stigende andel med psykiske lidelser, da nye studier tyder på, at de positive effekter ikke genfindes i denne gruppe [22, 29]. Der er behov for sundhedsfaglige tilbud, som kan tilpasses fleksibelt i fremtiden og systematisk internationalt samarbejde om forskning og erfaringsudveksling.

Korrespondance Mette Ewers Haahr. E-mail: mette.ewers.haahr@regionh.dk

Antaget 4. maj 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 3. juli 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220740