Sundhedsfremme og forebyggelse i psykiatrien

Psykiske sygdomme skal identificeres og behandles så tidligt som muligt, hvis kronicitet, invaliditet og sociale funktionsindskrænkninger skal undgås. Psykiatrien har dog ikke nogen lang tradition for hverken forebyggelse eller sundhedsfremme, men forebyggelsen har fået større betydning i de senere år.

Den primære forebyggelse søger at hindre sygdommens opståen, sekundær forebyggelse indebærer tidlig opsporing og behandling, mens tertiær forebyggelse bremser tilbagefald og forbedrer livskvaliteten. Forebyggelse udøves i dag dels som en vigtig del af det kliniske arbejde og dels som egentlige forebyggelsesprogrammer (1).

Psykisk sundhed er ikke kun fravær af psykisk sygdom, det er også en samling af psykologiske ressourcer eller evner, som en person behøver for bl.a. at kunne udvikle sig selv mentalt og kunne klare udfordringer og stress i familie- og arbejdsliv (2). Ud over traditionel forebyggelse og behandling er der derfor en sundhedsfremmende opgave i at lære psykisk syge at leve et godt liv med de begrænsninger sygdommen sætter for livsudfoldelsen.

Som alternativ til den traditionelle biomedicinske sygdomsmodel opbyggede Engel (3) en overordnet biopsykosocial model, modificeret af Zubin til sårbarheds-stressmodellen. Modellen belyser samspillet af faktorer ved udvikling af psykiske sygdomme. Der er oftest både tale om en sårbarhedsfaktor, der disponerer for den pågældende sygdom, og en aktuel udløsende stressfaktor. Sårbarheden, som antages at være medfødt eller grundlagt tidligt i livet, kan være forårsaget af psykiske og/eller biologiske forhold, og den udløsende stressfaktor kan være af biologisk, psykisk eller social art (4).

Formålet med nærværende artikel er, gennem eksempler 1) at illustrere og synliggøre, hvordan både primær, sekundær og tertiær forebyggelse foregår i dansk psykiatri samt 2) at påpege mangler og udviklingsmuligheder i psykiatrisk forebyggelse og sundhedsfremme.

Indsatser i forhold til børn og unge

Genetisk rådgivning har gennem årtier været betragtet som en slags ultimativ forebyggelse. Man har længe søgt at kortlægge specifikke loci for bestemte psykiske sygdomme. Der synes dog nu at være en stigende erkendelse af, at psykisk sygdom optræder på baggrund af kodning på flere gener, der alle prædisponerer for udvikling af psykisk sygdom.

Lovgivningsmæssigt er der åbnet mulighed for, at man kan gribe ind til fordel for det ufødte barn, såfremt den gravide kvindes livsførelse udgør en væsentlig risiko for fosteret. Adskillige hospitaler har nu organiseret samarbejdet mellem alle aktører, således at der kan etableres støtte og netværk omkring mor og barn.

En stigende opmærksomhed på den risiko, det indebærer at vokse op som barn af en psykisk syg eller misbrugende forælder, har udmøntet sig i en række lokale projekter, fx det fynske Netværk for Netværk. I januar 2002 søsatte PsykiatriFonden ligeledes et stort oplysnings- og undervisningsprojekt (se www.tabu.dk).

Epidemiologisk forskning inden for primær forebyggelse af psykiske sygdomme hos børn og unge er begyndt at dukke op. Som et eksempel kan nævnes Københavns Amts projekt, hvor man er ved at kortlægge, hvordan og hvorfor børn i deres første tre leveår viser tegn på psykiske forstyrrelser. I projektet indgår standardiserede journaloptagelser ved sundhedsplejersker, og der dannes herved en sundhedsplejerske-database (5).

Der sker i disse år en hastig udvikling inden for feltet neuropsykologi/neuropsykiatri, og i dag diagnosticeres der langt flere børn med autisme og børn med hyperkinetiske forstyrrelser/DAMP end for bare få år siden. Risikoen for, at disse børn udvikler sekundære psykiske lidelser, er meget stor. Det er derfor af afgørende betydning, at det enkelte barns omgivelser forstår barnets handicap og har tilstrækkelig viden til at varetage opdragelse og læring. Det burde derfor være naturligt, at man på de børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger også tager hånd om dette ved at udøve psykoedukation, men med de meget lange ventelister, der er i dag, har denne opgave en lav prioritering.

Indsatser på skizofreniområdet

Der er teoretisk belæg for, at ubehandlet psykose har en skadelig (noxisk) virkning på hjernen på længere sigt. Dette har foranlediget flere forebyggelsesprogrammer på verdensplan med det formål at opspore og behandle prodromale og tidlige symptomer på skizofreni. I Danmark har OPUS-programmet sat nye standarder for skizofrenibehandling gennem tidlig opsporing og intervention. De første resultater fra evalueringen af programmet er positive (6). Nye behandlingsstandarder afprøves også i bl.a. TIPS-projektet og Det Nationale Skizofreniprojekt.

Sekundære og tertiære forebyggelsestiltag inden for skizofreni varetages såvel i distriktspsykiatrien som af opsøgende »psykoseteam«, der herhjemme er iværksat som forsøgsprojekter i visse amter. Her understøttes den farmakologiske behandling af psykosocial støtte til både den syge og familien.

Indsatser på det affektive område

De seneste års forskning har vist, at prognosen for patienter med affektiv sindslidelse forværres med antallet af sygdomsepisoder. Mekanismen bag dette fund er fortsat ukendt, men iagttagelsen danner baggrund for anbefalingen om at iværksætte en tidlig behandling for bedre at kunne forebygge nye episoder og dermed bedre patienternes prognose (7).

Danske undersøgelser har vist, at stress har betydning for udviklingen af depression, idet øgning af stresshormoner er tæt forbundet med depressionsudvikling (8). Der er meget, der tyder på, at en forstyrrelse i HPA-aksen (hypothalamus-hypofyse-binyrebark), enten erhvervet eller medfødt, øger risikoen for depression som følge af belastende livsbegivenheder. Stressreduktion og stresshåndtering er derfor et væsentligt supplement til den medicinske behandling.

Selvmordsforebyggelse

Med Sundhedsstyrelsen handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord fra 1998 er der peget på en lang række tiltag til reduktion af selvmord i Danmark. Der er nu udviklet undervisningsforløb for forskellige målgrupper, og der er tillige etableret støtte- og behandlingscentre med mulighed for akut hjælp til selvmordstruede. Psykisk syge er en højrisikogruppe, og psykiatrien har derfor en stor rolle i dette arbejde.

Indsatser over for »ikkepsykotiske sygdomme«

Forebyggelse og behandling på dette område har været lavt prioriteret.

Først i de senere år er man begyndt at interessere sig for forebyggelse af spiseforstyrrelser. I 1995 tog Sundhedsstyrelsen således initiativ til at der skulle udfærdiges en forebyggelsesstrategi over for spiseforstyrrelser blandt unge. Man er i gang med første trin i udviklingen af denne strategi, idet man bl.a. forsøger at fastlægge problemets omfang, og undersøge mulige risikofaktorer (9).

Liaisonpsykiatri har indtil for nylig været lavt prioriteret, men der er nu iværksat forsøgsordninger på Bispebjerg Hospital og ved Aarhus Universitet. Man ved bl.a. i dag, at et AMI- tilfælde kan medføre en behandlingskrævende depression, der kan forebygges/behandles, hvis personalet er uddannet hertil.

Stressrelaterede sygdomme er i stigning. De biologiske mekanismer ved stress omf atter hormonændringer, især stigning i kortisol og signalsubstanserne adrenalin, noradrenalin og serotonin, og især langvarige stresstilstande har konsekvenser for helbredet. Indsatsen for at mindske stress retter sig mod arbejdsmiljøet og hverdagen i institutioner, skoler og hjem. Identifikation af personer med en øget følsomhed over for stress er vigtig i det forebyggende arbejde. Socialforskningsinstituttet har fundet, at ca. 10% af den danske befolkning kan betragtes som værende psykisk sårbare. Forskning har vist, at disse mennesker har et dårligere helbred, oftere får førtidspension og har en øget dødelighed. På baggrund af dette er der nu på Center for Sygdomsforebyggelse, Københavns Amt, startet et forskningsprojekt (5).

Der har i de senere år været regelmæssige kampagner til forebyggelse af både alkohol- og stofmisbrug, og forskning i risikofaktorer for alkoholisme har en solid tradition i Danmark.

Stofmisbrug blandt unge har nu en stigende bevågenhed, fordi det især er i disse aldersgrupper, der er et forebyggelsespotentiale. Der indgår tre elementer i den danske forebyggelse: 1) Stofferne skal være svært tilgængelige, 2) oplysningsniveauet skal være højt og 3) sociale hjælpeforanstaltninger skal være parat (10).

Folkeoplysningen og psykiatrien

Folkeoplysning har efterhånden fået stor betydning. I lokalsamfundet udføres der mange initiativer. I samarbejde med skolelærere foregår der sundhedspædagogiske initiativer i form af årlig tilbagevendende temadage om psykiatri for ældre klassetrin. På de psykiatriske afdelinger og i distriktspsykiatrien er der informationsmøder, temaaftener og åbent hus-arrangementer. Endvidere er der PsykiatriFonden, der har til formål at udbrede kendskabet til psykiske lidelser på landsplan.

Brugerorganisationer som Sind, Depressionsforeningen og Landsforeningen Pårørende til Sindslidende står også for en lang række møder, oplysningsmateriale og netværksarbejde. Flere amter har endvidere etableret psykiatriske informationscentre med biblioteksservice og rådgivning.

Konklusion

Psykiske sygdomme kan forebygges.

I den primære forebyggelse spiller epidemiologisk forskning en vigtig rolle. Danmark er et foregangsland inden for feltet psykiatrisk epidemiologi, bl.a. pga. Det Psykiatriske Centralregister. Der er helt unikke muligheder, som ikke i dag udnyttes tilstrækkeligt.

Der findes i dag holdepunkter for, at sekundær forebyggelse gennem tidlig intervention i forhold til psykotiske sygdomme kan bedre prognosen for den enkelte, ligesom den tertiære forebyggelse blandt psykisk syge også er veldokumenteret. Der er dog fortsat behov for at udvikle bedre programmer for forebyggelse og sundhedsfremme.

I psykiatrisk forebyggelse er det nødvendigt at inddrage både biologiske, psykologiske og sociale årsagsfaktorer. Opgaven er således kompleks og mangesidig, hvilket kræver uddannelse og oplysning af både borgere og professionelle.

Indsatsområdet er imidlertid stadig i sin vorden, og vor viden om psykiatrisk forebyggelse er fortsat utilstrækkelig, ligesom der mangler forskning på området. På de områder, hvor vi allerede har dokumentation for, hvad der er den bedste kliniske praksis, gør sundhedsvæsnets strukturelle og ressourcemæssige problemer det ofte vanskeligt at implementere den viden. De samfundsøkonomiske og menneskelige gevinster ved at sætte tidligt ind synes til gengæld tydelige for enhver.

Reprints not available. Correspondence: Thomas Middelboe, psykiatrisk afdeling A, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 8. maj 2002.

Sundhedskomitéens Psykiatriudvalg, DADL.

*) Thomas Middelboe (formand), Lene Falgaard Eplov, Birgitte Vange, Kristen Riis Kistrup, Anne-Mette Bruun Svendsen, Matilde Lajer, Helle Aggernæs.