Sundhedsmæssige perspektiver og håndtering af PFAS-forurening i Danmark

Per- og polyfluoralkylstoffer (PFAS) er en samlebetegnelse for flere tusind menneskeskabte stoffer, som siden 1950’erne har været anvendt globalt. PFAS er overfladeaktive stoffer med vand- og fedtafvisende egenskaber samt høj varme-, kemi- og slidresistens [1]. Stofferne anvendes f.eks. til imprægnering af møbler og tekstiler og i personlige plejeprodukter, køkkengrej, maling og lak, elektronik, smøremidler og brandslukningsskum [1].

PFAS har aldrig været produceret i Danmark, men vi importerer årligt over 50 tons PFAS [2]. I 2016 identificerede Miljøstyrelsen 13 brancher som potentielle PFAS-jord- og vandforureningskilder, heriblandt forkromnings-, malings-, tæppe-, træ- og møbelindustri samt renovationsbranchen [2].

I 1990’erne blev man opmærksom på, at PFAS er svært nedbrydelige og ophober sig i miljøet og i fødekæder [3].

Grundet det store antal PFAS måles der sædvanligvis et panel af stoffer samtidigt. De hyppigst målte PFAS i human forskning er de historisk hyppigst anvendte, f.eks. perfluoroktansyre (PFOA), perfluoroktansulfonsyre (PFOS), perfluorhexansulfonsyre (PFHxS), perfluornonansyre (PFNA) og perfluordekansyre (PFDA). Mange PFAS er endnu ikke kvantificeret hverken i miljøet eller levende organismer. Dette gælder især de nyere PFAS, som har erstattet de regulerede stoffer [4].

For ca. 20 år siden påbegyndtes udfasningen af nogle af de hyppigst anvendte PFAS. PFOS og flere derivater blev tilføjet Stockholm-konventionen i 2009 med efterfølgende restriktioner på anvendelse globalt [5]. En række andre PFAS er siden tilføjet de internationale traktater for miljøbeskyttelse. Reguleringen har medført, at den humane eksponering for disse stoffer er faldende, som illustreret i Figur 1.

Målemetoderne for PFAS er blevet mere sensitive, og grænseværdierne for miljø og drikkevand sænkes løbende. Pba. en anbefaling fra Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet (EFSA) sænkede Danmark i 2021 grænseværdien for summen af PFOS, PFOA, PFHxS og PFNA i drikkevand fra 100 til 2 ng/l [9]. Anbefalingen tog udgangspunkt i påvirkning af immunrespons observeret ved det laveste eksponeringsniveau for PFAS hos etårige børn, altså den meste sårbare gruppe, som kan have været udsat både intrauterint og via amning, kost og drikkevand [10]. Danmark er et af de første lande i verden, som har fulgt EFSA’s anbefaling med et lovkrav. Pr. 31. januar 2023 fandtes grænseværdien for PFAS i drikkevand overskredet på blot ét ud af 1.744 analyserede danske vandværker [11].

En decideret PFAS-udfasning er endnu ikke sket, og de regulerede PFAS er erstattet med andre typer ikkeregulerede PFAS. I januar 2023 offentliggjorde Det Europæiske Kemikalieagentur et forslag til at begrænse fremstilling, anvendelse og markedsføring af over 10.000 PFAS [12].

HUMAN EKSPONERING

PFAS optages hos mennesker via indtagelse, indånding og i begrænset omfang gennem huden. PFAS distribueres i hele kroppen og findes med højeste koncentration i lever, nyrer og blod, hvor de binder til albumin og andre proteiner [13]. PFAS udskilles uden at blive nedbrudt primært via urin og i mindre grad afføring. Hos kvinder udskilles PFAS desuden via menstruation og overførsel til fosteret under graviditet og amning. Derudover kan udskillelse foregå via bloddonation. Halveringstiden for PFAS hos mennesker varierer afhængigt af længden på kulstofkæden fra få dage ved de kortkædede til flere år ved de langkædede stoffer. Halveringstiden for PFOS er f.eks. rapporteret mellem tre og syv år [13, 14].

Den humane eksponering for PFAS kan inddeles i tre typer: 1) erhvervsmæssig højeksponering, som omfatter PFAS-produktion, fremstilling og anvendelse af industri- og forbrugsprodukter med PFAS samt i sidste ende affaldshåndtering og genanvendelse. Der er dog begrænset viden om omfanget af den humane eksponering på dette område. 2) Miljømæssig højeksponering, dvs. ved punktforurening, pba. en ekstraordinær forurening af drikkevand og fødevarer. 3) Baggrundseksponering primært via forurenet drikkevand og fødevarer ved PFAS-niveauer under grænseværdien eller ved mindre overskridelser af grænseværdien og i mindre grad via indendørs støv og anvendelse af PFAS-holdige produkter. Inhalation og indtagelse af indendørs støv kan dog udgøre en betydelig kilde til PFAS-eksponering hos småbørn [10].

Et velkendt eksempel på punktforurening og erhvervsmæssig højeksponering er fra Mid-Ohio Valley i USA, hvor en teflonfabrik anvendte PFOA. Man analyserede PFOA i blodet på mere end 30.000 personer og fandt gennemsnitskoncentrationer på 70 og 324 ng/ml hos hhv. naboer til og medarbejdere på fabrikken [15].

I Danmark er den første PFAS-forureningssag fra 2021, da det ved et tilfælde blev opdaget, at medlemmerne af en kogræsserforening i Korsør igennem flere år havde spist kød forurenet med PFAS. Kilden viste sig at være den nærliggende brandskole, hvor PFOS-holdigt brandslukningsskum blev anvendt. Medlemmernes gennemsnitskoncentration af PFOS i blod var 43 ng/ml, hvorimod PFOA ikke var højere end hos baggrundsbefolkningen [16]. Til sammenligning har man i en svensk drikkevandsforureningssag, som også skyldtes brandslukningsskum fra en nærliggende militærlufthavn, fundet en gennemsnitskoncentration af PFOS på 135 ng/ml blandt borgere udsat for forurenet drikkevand [17]. Nogle af de seneste studier med måling af PFOS i den danske baggrundsbefolkning tyder på, at den aktuelle gennemsnitskoncentration er omtrent 4 ng/ml [6, 18].

På trods af faldende blodkoncentrationer af de regulerede PFAS spredes stofferne fortsat i miljøet, både ved havstrømme, grundvandet og regnvand [19]. I takt med at grænseværdierne sænkes, vil der naturligvis være flere områder, hvor grænseværdier overskrides. Dette har forståeligt skabt stor bekymring i befolkningen, som vil vide, hvad disse forureninger kan betyde for deres helbred.

PFAS OG HELBRED

Gennem de seneste 30 år er antallet af mistænkte helbredsudfald, som kobles til eksponering for PFAS, vokset hastigt [20]. Skønt gruppen af PFAS rummer strukturelt og funktionelt vidt forskellige stoffer, antages det, at de hyppigst anvendte PFAS har sammenlignelige biologiske effekter, om end dette ikke er tilstrækkeligt belyst. Det er heller ikke afklaret, om de forskellige PFAS har additive eller synergetiske virkninger.

I starten af 2023 udarbejdede Sundhedsstyrelsen en rapport baseret på autoritative europæiske [10] og amerikanske [13, 20] reviews, som beskriver den nuværende viden om helbredsudfald i forhold til fire PFAS, nemlig PFOS, PFOA, PFHxS og PFNA (Tabel 1). Påvirkning af immunrespons hos børn er den effekt, der er set ved de laveste eksponeringsniveauer, også kaldet den kritiske effekt [10]. Det er vigtigt at bemærke, at der med undtagelse af kræft er tale om helbredsudfald, som ikke nødvendigvis afspejler klinisk sygdom. Der forskes fortsat i potentielle sammenhænge mellem PFAS og yderligere udfald som udviklingsforstyrrelser, fedme, diabetes, hypertension, osteoporose mv. [21].

Vurderingen af en eventuel kausal sammenhæng vanskeliggøres af flere faktorer. For det første er det af etiske grunde ikke muligt at gennemføre randomiserede studier af eksponering for PFAS. For det andet kan resultater fra dyreforsøg kun i begrænset omfang anvendes i vurderingen af toksicitet hos mennesker, da PFAS ikke ophobes i samme grad og muligvis har en anden receptoraktiveringsprofil hos dyr. Endelig har man ofte kun analyseret enkelte stoffer og ikke den samlede eksponering for de mange forskellige PFAS.

POPULATIONSRISIKO VERSUS INDIVIDRISIKO

Vurderingen af helbredsudfald ved eksponering for PFAS er baseret på epidemiologiske studier, hvis resultater er mere anvendelige på samfundsniveau end på individniveau. Dette tydeliggøres, når relative gruppebaserede risici oversættes til absolutte individbaserede risici. F.eks. har et svensk studie fundet ca. 30% øget risiko for nyrekræft blandt personer, som har boet i mindst ét år i et område forsynet med stærkt forurenet drikkevand (PFOS-niveau på 8.000 ng/l) i perioden 1985-2013 [22]. Baggrundsrisikoen for nyrekræft frem til 75-årsalderen i Danmark er 0,7% for kvinder og 1,6% for mænd [23]. Efter 75-årsalderen falder risikoen for nyrekræft markant. En 30% risikoforøgelse svarer til, at en kvindes risiko for nyrekræft stiger til 0,9% og en mands til 2,1%. For den enkelte er omregningen til absolut risiko langt nemmere at forholde sig til. På samfundsniveau svarer det til omtrent tre ekstra tilfælde pr. 1.000 personer, der er højt eksponerede for PFOS, hvilket er betydeligt højere end den aktuelle aldersstandardiserede incidensrate på 21 og ni tilfælde pr. 100.000 hhv. mænd og kvinder pr. år [23].

Det er blevet foreslået, at alle danskere skal have mulighed for at få målt deres blodniveau af PFAS. Der findes på nuværende tidspunkt ikke klare tærskelværdier for toksiciteten af PFAS, og det er således ikke muligt at rådgive enkeltindivider om deres sygdomsrisiko pba. deres PFAS-koncentration. Derudover vil resultatet af en blodprøve ikke ændre indikationerne for udredning eller behandling af sygdomme, selv ved mistanke om, at en given sygdom er forårsaget af PFAS. Ydermere er der aktuelt ingen behandling, som øger udskillelse af PFAS. Derfor opfylder PFAS ikke de danske og internationale kriterier for screening, som har til formål at identificere personer, som kan have gavn af forebyggelse eller tidlig behandling [24]. Blodprøvescreening vil således ikke medføre et klinisk udbytte, hverken for enkeltindivider eller på befolkningsniveau, men blot medføre store økonomiske omkostninger. Det kan dog være hensigtsmæssigt at lade blodprøver indgå i kortlægning af den humane eksponering for PFAS. I sådanne tilfælde vil der være tale om en human eksponeringsvurdering og ikke om en klinisk udredning. Et eksempel er den nuværende udredning af surfere foretaget på Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, efter fund af ekstraordinært høje niveauer af PFAS i havskum i Thy [25].

HÅNDTERINGSSTRATEGI FOR HUMAN EKSPONERING FOR PFAS OG ANDRE MILJØGIFTE I DANMARK

PFAS-forureninger i Danmark har understreget behovet for en koordineret indsats i håndteringen af miljømæssige punktforureninger (Tabel 2).

Miljøforureninger håndteres af flere instanser afhængig af karakteren af forureningen og geografisk område. Miljømyndighederne har ansvaret for kortlægningen af omfanget og kilden til en ekstraordinær miljøforurening. Andre myndigheder skal herefter tage stilling til en række spørgsmål, herunder kliniske overvejelser: Er der risiko for human eksponering via kontaminerede fødevarer eller drikkevand? Er der grænseværdier? Er der tale om akutte eller kroniske helbredseffekter, og er der særligt sårbare grupper? Er det muligt at estimere den humane eksponering ud fra miljømålingerne og de kemiske stoffers toksikokinetik? Er det muligt at afbøde eventuelle helbredseffekter? Ved mulig human eksponering bør risikovurderingen offentliggøres i en åben kommunikation med praktiserende læger og medierne. En samlet og tidlig udmelding og koordinering af diverse målinger og tiltag kan gøre processen transparent for borgerne. Ved manglende viden på området, som det er tilfældet for PFAS, bør kortlægning udføres i et protokolleret design, så data kan bruges til forskning, der kan besvare disse centrale spørgsmål.

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefaling er det aktuelt de arbejds- og miljømedicinske afdelinger, der varetager vurdering og rådgivning af personer særligt eksponeret for PFAS og andre miljøgifte, da de har ekspertise inden for risikovurdering, -håndtering og -kommunikation ved bl.a. kemiske eksponeringer.

KONKLUSION

PFAS-forurening er udbredt i hele verden, men i mindre omfang i Danmark sammenlignet med andre lande. Der er evidens for faldende human eksponering for de enkelte PFAS grundet regulering de seneste årtier. Pba. den nuværende viden er den individuelle risiko for sygdom ved eksponering for PFAS lille, og individuel blodprøvescreening har ikke klinisk værdi. Dog giver forureningen anledning til bekymring på samfundsniveau, hvorfor primær forebyggelse ved f.eks. regulering bør prioriteres til gavn for hele befolkningen.