Supportive care til ældre patienter med kræft

På europæisk plan er kræft en dominerende årsag til død hos ældre mennesker over 65 år [1]. I 2021 fik omkring 46.000 danskere konstateret kræft, heraf var to tredjedele 60 år eller ældre ved diagnosetidspunktet [2]. Der kan hertil forventes en stigning i incidensen af kræft pga. stigende levealder [1], og fordi flere overlever en kræftsygdom eller lever i længere tid med kræftsygdommen end tidligere [3, 4].

Samlet understreger dette nødvendigheden af et sundhedsvæsen, som er rustet til diagnosticering, behandling, pleje samt rehabilitering og palliation af et stigende antal ældre patienter med kræft [5].

Mens forlænget overlevelse ofte er det vigtigste behandlingsmål hos yngre kræftpatienter, kan bevarelsen af livskvalitet og oplevelse af meningsfuldhed være et langt vigtigere mål i behandling af ældre patienter [5, 6]. Forhold, der særligt influerer den ældre patients sygdomsforløb og livskvalitet som bevarelsen af almentilstand, funktionsniveau, komorbiditet, ernæringstilstand, sociale relationer og psykologisk sundhed må vurderes og understøttes kontinuerligt fra diagnosetidspunkt til eventuel livsafslutning [5]. Supportive care er netop kendetegnet ved at have dette brede perspektiv på patienten og de nærmeste pårørende [7, 8].

SUPPORTIVE CARE

Supportive care i kræftbehandling defineres af Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) som »(…) the prevention and management of the adverse effects of cancer and its treatment« [7].

Tilgangen omfatter håndtering af fysiske og psykiske symptomer og bivirkninger ved diagnosetidspunkt, under behandling, rehabilitering, i den palliative fase frem til eventuel død og i den efterfølgende sorgbearbejdning [7]. Supportive care vedrører ikke den specifikke sygdomsbehandling, men tager i stedet udgangspunkt i en holistisk tilgang til patienten og dennes pårørende (Figur 1) [7, 8].

Det amerikanske National Cancer Institute [8] inkluderer desuden psykosociale, sociale og eksistentielle/åndelige udfordringer relateret til sygdom og behandling i deres definition af supportive care:

»Care given to improve the quality of life of patients who have a serious or life-threatening disease. The goal of supportive care is to prevent or treat as early as possible the symptoms of a disease, side effects caused by treatment of a disease, and psychological, social, and spiritual problems related to a disease or its treatment« [8].

Denne artikel sammenfatter den seneste viden om supportive care til ældre kræftpatienter og deres nærmeste pårørende. Artiklen er inddelt efter Herrstedt et als [9] fire faser for supportive care: den behandlende fase, den rehabiliterende fase, den palliative fase og fasen for livets afslutning.

Den behandlende fase

Den behandlende fase indledes, når den ældre patient er blevet diagnosticeret og informeret om sygdomsprognose, behandlingsmuligheder, bivirkninger og komplikationer [9].

Behandlingen af den ældre patient bør hvile på en omhyggelig vurdering, hvor forhold som aldersrelaterede organdefekter, manglende komplians, fysisk og mental kapacitet og skrøbelighed indgår [10-12]. Aldring er associeret med komorbiditet, hvilket kan medvirke til øget risiko for polyfarmaci for den ældre patient [10, 11].

Regimer og retningslinjer for behandling er ofte baseret på studier af yngre mennesker og indeholder sjældent specifikke anbefalinger til den ældre patient, hvilket må afstedkomme særlig opmærksomhed og forholdsregler i tilrettelæggelsen af kræftbehandlingen til ældre patienter [10].

Hos den ældre kræftpatient, der kan have eksisterende sårbarheder, kan en tværfaglig koordineret indsats på tværs af bl.a. onkologer, geriatere og ergo- og fysioterapeuter være afgørende for behandling og oplevelse af livskvalitet gennem sygdomsforløbet [13].

Patientrapporterede outcomes

Patientrapporterede outcomes (PRO) kan anvendes som redskab til systematisk inddragelse af og hensyntagen til patienten og vedkommendes oplevelse af behandling og sværhedsgrad af symptomer og bivirkninger [14]. Dette gælder også i behandlingen af den ældre kræftpatient [14]. PRO kan være et værdifuldt redskab i supportive care, når det anvendes som et fælles forståelsesgrundlag for patientens symptomer og bivirkninger i dialog mellem patient og sundhedsprofessionel [15]. Ligeledes kan PRO indgå i den samlede vurdering af behandlingen som et fundament for patientcentreret behandling, pleje og omsorg [14, 15].

Familieinvolvering og -støtte

For mange familier bliver en pårørendes kræftsygdom et familieanliggende, hvor de raske pårørende udgør en afgørende praktisk og følelsesmæssig ressource for den syge [16-18].

Kræftdiagnosen kan betyde ændrede familiedynamikker og -roller [16, 17]. For den enkelte kan rollen som pårørende medføre både psykiske og fysiske belastninger [4, 16]. Særligt i tilfælde, hvor der er tale om længere sygdomsforløb, og det understreger behovet for, at supportive care favner støtte af hele familien, når et ældre menneske rammes af kræft [16-18].

Der kan være diskrepans mellem patientens, pårørendes og lægens forventninger til behandlingsforløbet; pårørende kan f.eks. have en større forventning til behandlingen end den syge [18, 19]. Empatisk kommunikation og kontinuerlig samtale om forventninger kan afværge misforståelser mellem patient, pårørende og læge, hjælpe til indsigt i sygdomsforløbet og være udgangspunkt for fælles beslutningstagen og oplevelse af mening for patient og pårørende [19, 20].

Teknologi som støtteintervention

Pårørende vil ofte gerne involveres i de betydningsfulde samtaler med sundhedsprofessionelle, herunder stuegang [21, 22]. Videokonsultationer kan være et redskab, som muliggør deltagelse af pårørende uden fysisk tilstedeværelse, hvilket kan betyde større fleksibilitet for de pårørende, der kan deltage på trods af store afstande, og det er ofte af stor vigtighed for både patient og pårørende samt for kvaliteten af f.eks. stuegang [21].

Andre teknologiske støtteinterventioner kan være sundhedsapps som Medicinkortet, MinSundhed eller Mit Sygehus, der understøtter patient og pårørende ved at forbedre adgang til information om sygdom, behandling, symptomhåndtering og monitorering heraf samt muliggør kontakt med sundhedsprofessionelle gennem videoopkald eller beskedsystemer, der kan anvendes i patientens eget hjem. Videoopkald fra patientens eget hjem kan desuden bidrage til indsigt i andre behov som tilpasning af boligmæssige adgangsforhold, behov for hjælpemidler eller anden støtte i hjemmet. Brugen af video kan desuden spare på patientens og pårørendes kræfter i et ellers hårdt behandlingsforløb [23].

Der kan være en opfattelse af, at ældre kan være mere udfordret i brugen af teknologi end yngre. Alder skal dog ikke ses som en barriere i sig selv [22]. Overvejelser om brug af teknologi til ældre bør være de samme som til yngre, hvor patienten og pårørendes teknologiske færdigheder overvejes, inden teknologi tages i brug [21, 22].

Den rehabiliterende fase

Efter den behandlende fase kan kræftsygdommen for nogle patienter fortsat være til stede. Nogle patienter vil rykke videre til den pallierende fase, mens andre vil have status som helbredt eller have lang overlevelsestid [9].

Den rehabiliterende fase kan bestå af flere tværfaglige indsatser, der planlægges og målrettes i samarbejde med patienten og nærmeste pårørende, og bør tilgodese patientens situation, funktionsevne og forudsætninger på baggrund af en systematisk vurdering af patientens behov [4]. Disse behov bør kontinuerligt vurderes ud fra fire områder: det fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle. Indsatserne kan være fysisk træning, ernæringstilgang, rengøringshjælp, afklaring af arbejdsevne eller samtaler om sygdomsmestring [4].

I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation [4] anbefales det, at sygehuset ved afslutning af behandling udarbejder en individuel plan for opfølgning, herunder rehabilitering. Den konkrete rehabilitering kan håndteres i kommunal regi, almen praksis eller senfølgeklinikker, hvis der er tale om komplekse senfølger [4].

Som pårørende til et ældre menneske med kræft er man ofte i forbindelse med flere instanser, fagligheder og systemer, der kan opleves vanskelige at navigere mellem [16]. Også i den rehabiliterende fase er støtte til nærmeste pårørende en central opgave.

Den palliative fase

For patienter med fremskreden sygdom, hvor helbredelse ikke er mulig, vil behandlingsfokus og -formål være bedst mulig livskvalitet for patienten [9]. Også denne fase bør afhænge af patientens behov og ønsker og evalueres og justeres løbende i et tværfagligt samarbejde sammen med patient og pårørende [9].

Den eksistentielle og åndelige dimension

Ud over fysiske, psykiske eller sociale forhold må der anlægges et eksistentielt og åndeligt perspektiv, som refererer til patientens og de nærmeste pårørendes oplevelse af, hvordan sygdomsforløbet påvirker deres livsomstændigheder, herunder deres selvopfattelse, oplevelse af mening og formål, håb, dødelighed og (for nogle) mere religiøse forhold [4, 24].

Eksistentielle og åndelige behov er udbredte og almindeligt forekommende i den danske befolkning [25]. Rammes et menneske af alvorlig sygdom, kan disse behov intensiveres, og man kan have brug for hjælp til at håndtere dem [26].

Man kan anskue den eksistentielle og åndelige dimension som en del af patientens samlede behov ud over de fysiske, psykiske og sociale. Det er behov, der afdækkes initialt og undervejs i sygdomsforløbet, hvorved der kan tilrettelægges støttende indsatser [27], f.eks. ved diagnosetidspunktet, når sygdommen forværres, eller når bivirkninger opleves særligt belastende [4, 24].

Disse indsatser kan være rettet mod at give patienten mulighed for at forholde sig til, bearbejde eller skabe mening undervejs i sygdomsforløbet eller i den sidste del af livet. Eksempler på indsatser kan være identifikation af eksistentielle og åndelige behov, spørgsmål eller udfordringer, individuelle samtaler med psykolog, præst eller sundhedsprofessionel eller samvær med andre i tilsvarende livsomstændigheder [24].

Fasen for livets afslutning

Den fjerde og sidste fase, fasen for livet afslutning, defineres af Herrstedt et al [9] som de sidste uger af patientens liv.

Opmærksomhed på kulturelle eller religiøse faktorer kan være særligt vigtig i denne fase, ligesom samtale om seponering af behandling eller livsforlængende tiltag bør initieres med patient og pårørende [9].

For både patient, pårørende og den sundhedsprofessionelle kan samtale om planlægning og stillingtagen i den sidste tid [28] være udfordrende, og den ældre kræftpatient og dennes pårørende er i risiko for ringere information i den sidste tid end yngre patienter og deres pårørende [29]. At opleve kontinuitet i personalet kan være en vigtig faktor i denne forbindelse og kan medvirke til størst muligt udbytte af samtaler for patient og pårørende, fordi de oplever tryghed og tillid til sundhedsprofessionelle [28] (Figur 2).

SUPPORTIVE CARE I PRAKSIS

En væsentlig pointe med supportive care er forebyggelse og behandling på tværs af fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemstillinger – tidligst muligt i sygdomsforløbet.

I forløbsprogrammer på kræftområdet fremhæver Sundhedsstyrelsen integration af rehabiliterings- og palliationsprincipper gennem hele sygdomsforløbet [4]. Samme tendens ses i rapporten »Integration of rehabilitation in palliative care« fra WHO, som beskriver, hvordan inddragelse af rehabiliteringsprincipper kan gavne den ældre patient i den palliative fase og være væsentlig for patientens oplevelse af værdighed og livskvalitet [30].

At anvende principper fra rehabilitering i den pallierende fase kan anskues som eksempel på, hvordan det kan være vel- og afgørende for patienter, behandlingskvalitet, -effektivitet og økonomi, når principper fra andre tilgange eller faser inddrages på nye måder, og bør betragtes som en inspiration for alle, der arbejder med behandling og pleje af ældre patienter med kræft.