Suprakondylære humerusfrakturer hos børn

Den suprakondylære humerusfraktur (SCHF) er det hyppigste albuenære brud hos børn. Frakturerne opstår oftest hos børn 5-7 år [1]. Op mod 10% af alle SCHF ledsages af kar- og/eller nervepåvirkning [2]. SCHF kan forekomme som alt fra ukomplicerede fissurer til svært displacerede frakturer med førlighedstruende bløddelsskader. Behandlingen spænder fra simpel gipsbehandling til akut åben operation med behov for kar-nerve-kirurgi.

Komplikationer er hyppige, men oftest forbigående, og alvorlige og blivende skader ses sjældent med moderne behandling [1, 3].

En svært displaceret SCHF (Figur 1C) med påvirkning af kar og nerver er en af de hyperakutte tilstande, som den vagthavende ortopædkirurg skal være forberedt på.

ANATOMI

Den distale humerus består af den mediale og laterale kondyl, som helt distalt udgør hhv. trochlea og capitulum. Området mellem kondylerne, hvor fossa olecrani giver plads til olecranon, er papirtyndt. Overgangen mellem humerusskaftet og de solide kondyler giver ophav til de suprakondylære frakturer. Bruddene er ekstraartikulære og næsten altid topartsfrakturer.

UDREDNING

Skadesmekanisme

Ekstensionsfrakturer (> 95%) opstår som følge af fald på udstrakt arm og fleksionsfrakturer (< 5%) ved fald direkte på albuen. Den ikkedominante side, oftest venstre, er overrepræsenteret for begge frakturtyper [1, 4, 5]. Ved større kraftpåvirkning skal opmærksomheden på øvrige skader skærpes, f.eks. samsidig fraktur af underarm.

Objektive fund

Albuen er oftest meget øm, og klinisk kan man finde hævelse, hæmatom, hudindtrækning, fejlstilling og nedsat bevægelighed (Figur 2A). En grundig undersøgelse af kar- og nerveforhold skal altid foreligge.

Billeddiagnostik

Ved mistanke om fraktur omkring albuen hos børn anbefales røntgenoptagelse i tre projektioner: antero-posterior (AP), medial-lateral (ML) og skråoptagelse – internal oblique (IO) [6]. Er skaden intrakapsulær, bløder det ud i leddet, og på røntgen ses en ansamling kaldet »fatpad sign« (Figur 1B). Ved SCHF beskrives den anteriore humerale linje i forhold til capitulum og displacering af det distale fragment (Figur 1).

KLASSIFIKATION

Gartlands klassifikation fra 1959 er den mest udbredte og opdeler ekstensionsfrakturerne i type I-III [7], mens fleksionsfrakturerne beskrives separat [4] (Figur 1A-D). Klassifikationen er senere væsentligt udvidet [8-10]. Tabel 1 giver et samlet overblik.

IKKEOPERATIV BEHANDLING

Type I og minimalt vinklede type IIA kan behandles ikkeoperativt. Der anlægges en høj vinkelgipsskinne på armen. Albuen flekteres maksimalt 90 grader for at tillade bløddelshævelse og minimere risiko for kompartmentsyndrom (CS) [11].

OPERATIV BEHANDLING

Målet med operativ behandling af SCHF er at genskabe og stabilisere anatomien i den distale humerus. Displacerede og ustabile frakturer bør reponeres og fikseres med Kirschner-tråde (K-tråde). Næsten alle type II-frakturer og mere end 90% af type III-frakturerne bør kunne reponeres uden kirurgisk adgang til frakturen og fikseres perkutant [12, 13].

De fleste SCHF kræver ikke akut operation. Der anlægges en høj vinkelgipsskinne med albuen flekteret 30-50 grader indtil operation. Det smertelindrer og tillader bløddelshævelse uden forhøjet tryk i albuen og underarmen [14].

Opsætning af operationsstuen og lejring af barnet

Mere end 95% af SCHF er ekstensionsfrakturer, som reponeres ved maksimal fleksion i albuen, en bevægelse, som besværliggøres med barnet i side- eller bugleje. Barnet lejres derfor bedst på ryggen med den skadede arm på det gennemlyselige operationsleje eller et armbord [8]. Små børn kan lejres i fodenden af operationslejet, eventuelt med benene på et armbord [15]. C-buen på gennemlyseren skal kunne svinges rundt og tage sidebilleder ved ustabile frakturer.

Reposition af frakturen

Inden frakturen reponeres, skal armen være afsprittet og afdækket, og udstyret til fiksering skal være klart. Overvej de periostale tilhæftninger, da den tykke periost kan udnyttes som hængsel under reponering (Tabel 1).

Type IIA kan umiddelbart reponeres med maksimal fleksion i albuen, ved type IIB tages der højde for displacering af det distale fragment.

Type III og type IV har ingen meningsfuld kortikal kontakt, og der er behov for at trække længde mellem fragmenterne. Barnets krop støttes, og armen påføres et konstant længdetræk, ofte gennem flere minutter. Når de to fragmenter er trukket ud til længde, kan albuen flekteres samtidig med et skub på olecranon. Hvis albuen ikke kan flekteres fuldt, er frakturen ikke reponeret korrekt, eller bløddele er interponerede. Frakturen kan være brudt gennem m. brachialis, og det kan være nødvendigt at skubbe musklen fri af fragmentet. Når frakturen er reponeret, og albuen kan flektere fuldt, fikseres den med K-tråde.

Konfiguration af K-tråde

Målet med K-trådsfiksering er at stabilisere frakturen og forhindre sekundært skred uden at påføre barnet skade.

Risikoen for iatrogen nerveskade er større ved brug af mediale K-tråde. Omvendt kan risikoen for frakturskred være større ved kun laterale K-tråde, f.eks. ved en fraktur, der løber fra højt medialt til lavt lateralt [16]. Mediale K-tråde bør sættes via en mini-åben teknik for at beskytte n. ulnaris [3, 5, 8, 17].

Placering og antal K-tråde tilpasses den enkelte fraktur. Hvis frakturen tilsiger det, anbefales udelukkende laterale K-tråde [18]. Figur 3 viser de hyppigste tekniske fejl samt eksempler på optimal placering af K-tråde [19].

Uanset konfiguration af K-tråde skal både den mediale og laterale søjle af den distale humerus stabiliseres. Det gøres ved at sikre tilstrækkelig spredning af K-trådene på tværs af frakturen. Der skal være mere end en tredjedel af frakturens bredde mellem K-trådene. Hvis der udelukkende bruges laterale K-tråde, er det essentielt, at den mest kaudale K-tråd placeres meget distalt, enten gennem eller medialt for capitulumkernen.

Efter fiksering testes især rotationsstabiliteten under gennemlysning med skulderen i fuld indad- og udadrotation [19, 20]. Hvis frakturen ikke er stabil, kan K-tråde omplaceres eller suppleres. En ustabil fraktur bør ikke accepteres, og det er ikke gipsen, der skal stabilisere frakturen.

Åben kirurgi

Der er ingen frakturtype eller -stilling, der i sig selv tilsiger planlagt åben kirurgi. Således viste en opgørelse, at der ved ingen type II- og ved kun 2,9% type III-frakturer var behov for åben kirurgi [13]. Den hyppigste indikation (70%) for åben kirurgi er mislykket lukket reponering [12, 21]. Den hyppigste årsag til, at lukket reponering ikke kan opnås, er interponering af m. brachialis, men også kar-nerve-bundtet, periost og ledkapsel kan være i klemme. Andre indikationer omfatter eksploration af neurovaskulære udfald, débridement af åbne frakturer og CS [12, 22].

Ved konvertering til åben kirurgi anbefales en adgang, som tager højde for årsagen til at åbne [23]. Gennem en anterior adgang kan interponat frigøres, og der opnås overblik over de neurovaskulære strukturer. En medial eller lateral adgang kan være effektiv til at hjælpe ved reponeringen i tilfælde, hvor anteriort interponat ikke er årsagen. Den bagre adgang giver ikke kirurgen adgang til kar, nerver eller anteriort interponerede bløddele, og i et systematisk review påpeges det, at den bagre adgang oftere giver et ringere funktionelt og kosmetisk resultat end andre adgange [21].

OPFØLGNING

Efter ikkeoperativ behandling anbefales radiologisk kontrol efter en uge for at identificere frakturskred [11]. Afbandagering kan ske efter tre uger for mindre børn, ellers efter fire uger.

For stabilt fikserede frakturer kan radiologisk kontrol eventuelt udelades, alternativt bør radiologisk opfølgning planlægges inden for den første uge [24, 25]. Perkutane K-tråde fjernes som regel uproblematisk ambulant efter 3-4 uger under brug af analgetika og/eller lattergas. Der kan forventes nedsat bevægelighed i ugerne efter afbandagering.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer ved SCHF er hyppige, men oftest forbigående, og kan opstå enten som følge af selve skaden eller den valgte behandling.

Nervepåvirkning

Påvirkning af en eller flere nerver er beskrevet hos 6-16% af børn med SCHF inklusive iatrogene skader. Påvirkningen er oftest forbigående, og funktionen genvindes som regel i løbet af 3-6 måneder. Alle nerverne omkring albuen er i risiko, men hyppigst påvirkes den motoriske n. interosseus anterior (AIN) fra n. medianus med manglende evne til at flektere distalt i første og anden finger [3, 17].

Karpåvirkning

Behandlingskrævende karskader er sjældne, men i op mod 20% af type III-frakturerne vil der være manglende pulsation i a. radialis [17]. A. brachialis kan være strakt eller bugtet hen over det proksimale fragment (Figur 2B) eller i spasme som årsag til den manglende puls. Sjældnere kan der være tale om reel karskade [26]. Den pulsløse SCHF kræver akut vurdering af en erfaren ortopædkirurg, og man bør tidligt i forløbet overveje, om den nødvendige ekspertise er til stede. Konferer eventuelt med en karkirurg.

Der skelnes mellem den pulsløse velperfunderede og den pulsløse dårligt perfunderede ekstremitet. Løbende, tæt undersøgelse af pulsforhold (eventuelt med Doppler), hudfarve, temperatur, kapillærrespons og ødem er påkrævet. En kølig ekstremitet med svag eller manglende puls, bleg hud og forlænget kapillærrespons (Figur 2A) er tegn på en førlighedstruende tilstand, som kræver umiddelbar operation. Figur 4 giver et forslag til håndtering af den pulsløse SCHF. Lokal anvendelse af lidocain eller papaverin kan bruges til at bryde en eventuel karspasme [22, 26, 27].

Kompartmentsyndrom

Forekomsten af CS i relation til SCHF angives til ca. 0,5% [3, 14, 17]. Risikofaktorer for udvikling af CS er neurovaskulær påvirkning og til en vis grad samsidig antebrachiumfraktur. I et studie [28] fandt man imidlertid 11 patienter, der udviklede CS på trods af manglende risikofaktorer, og det er altid vigtigt at have fokus på risikoen for udvikling af CS.

Migration af K-tråde

En velkendt komplikation er migration af K-tråde pga. deres sparsomme fæste i knoglen. Migration af K-tråde var i en opgørelse [3] den hyppigste komplikation og resulterede i, at 1,8% (11/622) af patienterne måtte have fjernet K-trådene ved en ikkeplanlagt operation.

Infektion

I en retrospektiv opgørelse af 622 frakturer [3] fandt man overfladisk infektion i fem tilfælde (1%), hvilket er i overensstemmelse med øvrig litteratur [8]. Infektion i et pinhul bør behandles med antibiotika, og K-tråden fjernes, hvis det er muligt. Ubehandlet pinhulsinfektion kan føre til dyb infektion, osteomyelitis og septisk artritis.

Frakturskred

Skred i frakturen kan opstå ved både ikkeoperativ og operativ behandling. Frakturskred på trods af fiksering skyldes oftest en suboptimal placering af K-trådene (Figur 3) [19]. Frakturskred bør diagnosticeres i forbindelse med ambulant opfølgning og kan give anledning til reoperation eller skift fra ikkeoperativ til operativ behandling.

Heling i fejlstilling

SCHF kan hele i fejlstilling pga. manglende behandling, suboptimal reponering eller frakturskred. 80% af væksten i humerus sker proksimalt, og evnen til remodellering distalt er sparsom. Mindre børn har potentiale til at bedre stillingen [29], men fejlstilling i form af rotation, varus eller valgus rettes dårligt og kan ændre overekstremitetens bærevinkel [30]. Cubitus varus er en kosmetisk skæmmende fejlstilling som regel med hyperekstension og nedsat fleksion til følge. Operativ behandling kan mindske forekomsten af cubitus varus og andre fejlstillinger væsentligt. Nogle fejlstillinger kræver korrektion i form af osteotomi [8], som i dag kan laves meget præcist med tredimensionelt printede skabeloner.

KONKLUSION

SCHF er hyppige, og alle, der behandler tilskadekomne børn, vil stifte bekendtskab med denne skade. Frakturerne kan ledsages af alvorlige bløddelsskader. Kraftig hævelse, hæmatom, hudindtrækninger eller påvirkning af kar og nerver kræver akut vurdering af en erfaren ortopædkirurg. Komplikationer er hyppige, men oftest forbigående. Når moderne retningslinjer for udredning og behandling følges, er alvorlige og blivende bivirkninger sjældne.

Korrespondance Morten Jon Andersen. E-mail: morten.jon.andersen@regionh.dk

Antaget 20. januar 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 23. januar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelse Peter Max Halschou-Jensen, David Gøttsche og Peter Søndergaard for gennemlæsning og korrektur

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V03210206