Svær akut respiratorisk syndrom - SARS

Svær akut respiratorisk syndrom er en atypisk pneumoni forårsaget af SARS-coronavirus (SARS-CoV). Siden november 2002 er der rapporteret om 8.437 sandsynlige tilfælde fra 30 lande, dog ingen fra Danmark (Fig. 1 ). Den 5. juli 2003 meddelte WHO, at smittekæden var brudt i det sidste endemiske område, Taiwan (Fig. 2 ). Ingen sygdom er tidligere kortlagt så hurtigt som SARS. WHO's indsats og det internationale samarbejde er værd at fremhæve. Kommunikation med e-mail, publikationer på sundhedsinstitutioners og videnskabelige tidsskrifters hjemmesider samt etablerede laboratorienetværk var afgørende i den internationale vidensdeling. Trods dette var det de klassiske principper i epidemibekæmpelse, isolation og karantæne, som fik epidemien under kontrol og til sidst inddæmmet.

Årsag

At SARS-CoV er årsag til SARS er vist ved inokulation i rhesus-marekatte, ved serokonversion og ved påvisning af SARS-CoV i luftvejssekreter fra patienter med SARS, men ikke fra personer uden SARS [1, 2]. Fuldgenomsekventeringer og fylogenetiske undersøgelser har vist, at SARS-CoV er forskellig fra hidtil kendte coronavirus [3]. Dermed er dette virus et nyt og ikke et rekombineret virus. Forskere fra Kina har fundet et virus, som er meget tæt beslægtet med SARS-CoV, i vilde dyr (bl.a. desmerdyr). Disse dyr sælges på markeder i Sydkina, hvor epidemien startede. Det er sandsynligt, at disse dyrearter udgør det naturlige reservoir.

Symptomer

Efter en inkubationstid på 2-10 dage er feber over 38º C ofte - men ikke altid - det første symptom, efterfulgt af symptomer fra de nedre luftveje i form af uproduktiv hoste og dyspnø. Symptomer fra de øvre luftveje er ikke karakteristiske. Der kan være en kortvarig bedring af symptomerne mellem prodromerne og den respiratoriske fase. Andre symptomer er kulderystelser, muskelsmerter, hovedpine, appetitløshed og diaré. Op mod en fjerdedel af patienterne kræver intensiv terapi pga. respirationsinsufficiens. WHO estimerer, at dødeligheden er under 1% for patienter < 25 år, 6% for aldersgruppen 15-44 år, 16% for aldersgruppen 45-64 år, og over 50% for personer ≥ 65 år. Ud over alder er kronisk sygdom, herunder kronisk hepatitis B og diabetes, risikofaktorer for et alvorligt forløb.

Smitteforhold

SARS-CoV spredes som dråbeinfektion eller ved direkte eller indirekte kontakt. Udskillelse i afføring og urin kan muligvis bidrage til smitte. Smitte i inkubationsperioden er ikke sandsynligt, medens smitte i prodromalstadiet kan finde sted. Risiko for smitte er størst ved kontakt med meget syge patienter, hvilket bl.a. kan forklare den omfattende nosokomielle transmission.

Det basale reproduktive antal, Ro , som angiver, hvor mange sekundærtilfælde en indekspatient smitter i en ubeskyttet befolkning, er bestemt til 2-4. Forsigtigt kan det dermed konkluderes, at SARS er mindre smitsom end f.eks. influenza og de fleste børnesygdomme, men smitsom nok til epidemisk spredning i et samfund, hvor der ikke er effektiv smittekontrol [4]. Desuden kan SARS, under særlige omstændigheder, smitte fra såkaldte »superspredere«. Et eksempel er udbruddet på et hotel i Hongkong, hvilket var årsag til den videre spredning til Vietnam, Singapore, Canada og Tyskland mv. [5]. Fra Singapore er der rapporteret om fem »superspredere«, som hver har været den direkte smittekilde til mellem 12 og 40 sygdomstilfælde [6]. Udbruddet i en enkelt boligblok i Hongkong er et eksempel på et punktkildeudbrud, hvor mere end 300 personer blev smittet. På et fly fra Hongkong til Beijing blev 22 personer smittet, heraf to af kabinepersonalet.

Mange tilfælde var blandt sundhedspersonale, hvilket adskiller SARS fra andre alvorlige luftvejsinfektioner. Selv mindre udbrud blandt personalet kan blive en trussel mod sundhedssystemet - hvilket er dokumenteret i Toronto, Singapore, Hongkong, Hanoi og Taipei. I Hongkong var 85 (62%) af 138 tilfælde blandt sundhedspersonale [7], og af 144 tilfælde i Toronto var 73 (51%) blandt sundhedspersonale [8]. Der er særlig risiko for smitte ved udførelse af procedurer, der omfatter luftveje: anvendelse af positivt tryk i luftvejene, inhalationsmedicin, intubering, bronkoskopi mv.

Diagnostik

Diagnosen har primært været baseret på en kombination af kliniske symptomer og relevant eksponering såsom rejse til områder med smitte eller kontakt med SARS-patienter. Fremover vil specifik virusdiagnostik få større betydning, og serologisk diagnostik vil være værdifuld til opfølgende undersøgelser. En opgørelse fra Hongkong tyder på, at WHO's kliniske casedefinition har ringe sensitivitet til præhospitalsbrug, idet kun 25 af 97 patienter, der senere viste sig at have SARS, opfyldte kriterierne ved den initiale vurdering [9]. Dette understreger behovet for hurtig, sensitiv og specifik laboratoriediagnostik.

SARS-CoV kan påvises ved molekylærbiologiske metoder (polymerasekædereaktion [PCR]), virusdyrkning og elektronmikroskopi. Antistoffer mod SARS-CoV kan påvises i serum 3-4 uger efter sygdomsstart. Virologisk Afdeling, Statens
Serum Institut, tilbyder følgende analyser for SARS-CoV, udviklet og evalueret i samarbejde med Bernard Nocht Instituttet og European Network for Diagnostics of Imported Virus Diseases [2]:

• To realtids RT/PCR (polymerase- og nukleocapsidgenet)

• Konfirmatoriske RT/PCR på andre og større genfragmenter

• Elektronmikroskopi

• Dyrkning af SARS-CoV på cellelinjer i sikkerhedsklasse 3-laboratorium

RT/PCR-analyserne er testet på klonet SARS RNA og SARS-CoV. Sensitiviteten er ca. 1.000 virus-RNA-kopier pr. ml prøvemateriale. Sputum indeholder ca. 100 mio. virus-RNA-kopier pr. ml [1], hvorfor den tekniske følsomhed skønnes tilstrækkelig.

Undersøgelse for antistoffer udføres ved immunfluorescensteknik.

SARS-mistanken kan afkræftes, hvis anden årsag fuldt kan forklare patientens sygdomsbillede. Patienter, som er mistænkt for at have SARS, skal derfor også undersøges for andre relevante patogener. Blandt de første 12 patienter, der blev indlagt i Danmark pga. mistanke om SARS, blev der hos otte påvist andre patogener, som kunne forklare deres sygdomsbillede. En patient havde pneumokokpneumoni, en havde Campylobacter -infektion, en havde bakteriel cystitis, to fik påvist influenzavirus A-virus (H3N2), en parainfluenza-virus type 2, en parainfluenza-virus type 3, og en fik påvist adenovirus. Den specifikke virologiske diagnose blev stillet få timer efter prøvemodtagelse, hvilket var af stor betydning, idet patientens isolation dermed kunne ophæves. P>

Ved mistanke om SARS bør der indsendes luftvejssekret fra øvre og nedre luftveje. Desuden bør der indsendes blod uden tilsætning, urin og fæces. Endelig bør der fire uger efter symptomdebut indhentes en blodprøve hos alle patienter med mistænkt eller sandsynlig SARS mhp. undersøgelse for udvikling af specifikke antistoffer.

Forebyggelse

I mangel på vaccine og specifik behandling var brud af smittekæden eneste mulighed for at forebygge spredning. Dette skete ved hurtig identifikation og isolation af smittede samt kontaktopsporing og karantæne af nære kontakter. Ved hurtigt at finde patienterne blev tidsrummet, hvori disse kunne smitte andre, reduceret. I Hongkong faldt dette interval fra fem dage til tre dage over få uger, hvilket bidrog til at få epidemien under kontrol [4, 9]. Begrænsning af rejseaktivitet fra ramte områder har reduceret risikoen for international spredning. Den samlede effekt var et fald i antal personer, som blev eksponeret. Hvis det lykkes at bringe det effektive reproduktive antal < 1, dvs. at hver patient i gennemsnit smitter mindre end én ny patient, vil epidemien ebbe ud.

I Danmark blev det af Sundhedsstyrelsen anbefalet, at patienter mistænkt for SARS skulle indlægges på en infektionsmedicinsk afdeling og isoleres på en slusestue med negativt tryk. Her er personalet trænet i at håndtere smittefarlige patienter og i at beskytte sig mod kontaktsmitte og luftbåren smitte. Beskyttelsen indebærer brug af handsker, overtrækskittel, beskyttelsesbriller, hovedbeklædning, maske samt god håndhygiejne. Masken bør være med filter effektiv over for virus. De anbefalede forholdsregler yder almindeligvis tilstrækkelig beskyttelse [10]. For at tilskynde at muligt smittede omgående henvendte sig telefonisk til en læge, blev der under epidemien udleveret information ved indrejse fra endemiske områder til Danmark, og der var sat plakater op i alle danske lufthavne.

Det er embedslægernes ansvar at håndtere raske personer med mulig eksposition for SARS. Med udgangspunkt i en vejledning udarbejdet af Sundhedsstyrelsen vil denne håndtering afhænge af en konkret risikovurdering baseret på en klassifikation af indekspatienten og ekspositionens art.

Perspektiv

Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at forudse, om SARS kommer igen. SARS-CoV blev med stor sandsynlighed overført fra et zoonotisk reservoir. Hvis dette skete i forbindelse med en på en gang usandsynlig og uheldig kombination af ændringer i virus, sker dette næppe igen. Men hvis SARS-CoV, eller en tæt beslægtet virus, forekommer hos værtsdyret kan der komme nye udbrud. Andre coronavirus udviser sæsonvariation med øget transmission om vinteren, og det er endnu uvist, om det samme gør sig gældende for SARS-CoV.

Den internationale overvågning har, naturligt nok, været fokuseret på de alvorlige sygdomstilfælde. Fremtidige seroepidemiologiske undersøgelser vil kunne belyse omfanget af milde tilfælde, herunder eksistensen af endemiske foci. Ikke mindst data fra det sydlige Kina vil muligvis kunne afklare dette. Om årsagen til, at nogle patienter optræder som »superspredere« skyldes forhold i virus og/eller værtsfaktorer eller blot uheldige omstændigheder som sen erkendelse af diagnosen, skal også forsøges kortlagt.

SARS-epidemien har medført mange omkostninger af menneskelig og økonomisk art. Det vil tage lang tid, før der er effektive antivirale midler og vacciner mod SARS. Bl.a. derfor vil uforklarede tilfælde af alvorlig lungesygdom eller nosokomielle udbrud af febril sygdom i fremtiden kunne give anledning til fornyet opmærksomhed og endda panik. Det er derfor væsentligt både at evaluere og styrke den nationale og internationale indsats og det internationale samarbejde med henblik på at håndtere fremtidige situationer og udbrud hurtigt og effektivt.

Kåre Mølbak, Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut,
Artillerivej 5, DK-2300 København S.

Statens Serum Institut, Epidemiologisk Afdeling og Virologisk Afdeling

Antaget den 4. august 2003.