Svær anorexia nervosa: fem tilfælde med fatale forløb

Det er velkendt, at anorexia nervosa er en lidelse med høj mortalitet. Center for Spiseforstyrrelser ved Odense Universitetshosital modtager årligt ca. 140 henvisninger. Ved hjælp af Fyns Amts Patientregistrering er identificeret fem fatale forløb inden for de seneste ti år. Alle de fatale forløb er karakteriseret ved lang sygdomsvarighed, psykiatrisk komorbiditet og misbrug. Anvendelsen af tvang eller mangel på samme diskuteres. Drop out udgør et meget væsentligt ptoblem, da fire ud af fem patienter døde uden for centrets regi, efter at de havde fravalgt behandlingen.

Anorexia nervosa (AN) er den spiseforstyrrelse, der har den dårligste prognose. I en dansk undersøgelse baseret på indlæggelsesregistre var den standardiserede mortalitetsratio 15 for kvinder i alderen 20-29 år [1]. Tvangsbehandling er effektiv i behandlingen af livstruende AN (2), men der foreligger ingen danske undersøgelser om anvendelsen af tvang ved AN.

Center for Spiseforstyrrelser ved Odense Universitetshospital modtager årligt 140 henvisninger. Denne kasuistik karakteriserer de fem fatale tilfælde, der har været siden centret blev oprettet i 1993, med fokus på anvendelsen af tvang.

De fatale cases er fundet vha. Fyns Amts Patientregistrering. Anamnestiske oplysninger er indhentet fra journaler og dødsattester.

Sygehistorier

I. Patienten fik AN som 38-årig. Hun var aleneboende bibliotekar og havde mistet sin mor som 14-årig. Hun var benægtende og helt uden sygdomsindsigt, og havde komorbiditet i form af emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderline-typen og periodevis misbrug af benzodiazepiner, laksantia og alkohol. Det laveste body mass index (BMI) var 9,0 kg/m 2 . Hun blev indlagt med ileus og var uden for rækkevidde efter 17 års anamnese. Kakeksi blev angivet som dødsårsag på dødsattesten. Hun udtrykte i de sidste måneder ønske om at dø og havde aldrig været tvangsindlagt.

II. Patienten fik AN som 13-årig i forbindelse med en slankekur. Hun var præmorbidt let overvægtig, flittig og perfektionistisk. Hun havde massivt misbrug af laksantia; ingen opkastninger. Det laveste BMI var 9,6 kg/m 2 . Hun var i hele forløbet afvisende over for behandlersystemet og afbrød forbindelsen talrige gange. Efter 20 års anamnese blev hun fundet død i hjemmet. BMI var på dødstidspunktet 11. Ved et medikolegalt ligsyn blev der ikke fundet tegn på anden dødsårsag end emaciatio. Hun havde været tvangsindlagt en gang.

III. Patienten fik AN som 20-årig efter en skilsmisse. Herefter var hun aleneboende og isoleret helt uden netværk. Hun havde komorbid personlighedsforstyrrelse med histrioniske træk samt misbrug af benzodiazepiner, laksantia og alkohol. Det laveste BMI var 13,0 kg/m 2 . Hun afbrød behandlingsforløbet talrige gange og døde efter 30 års anamnese på en psykiatrisk afdeling på et centralsygehus. Dødsårsagen var på dødsattesten angivet som »generel svækkelse og respirationsstop«. Hun havde været tvangsindlagt en gang.

IV. Patienten fik AN som 15-årig. Hun var perfektionistisk, tvangspræget, udtalt idylliserende og problemfornægtende. Det laveste BMI var 12,5 kg/m 2 . Hun afbrød kontakten til det etablerede behandlingssystem og døde efter 11 års anamnese. Dødsårsagen var på dødsattesten ikke specificeret nærmere end AN. Der blev ikke foretaget medikolegalt ligsyn eller obduktion. Hun havde aldrig været tvangsindlagt.

V. Patienten fik AN som 13-årig. Hun var udsat for seksuelt overgreb fra faderen og kom i familiepleje som 17-årig. Hun havde svær obsessiv-kompulsiv komorbiditet med rengøringsvanvid og talrige ritualer. Smudsighedstankerne vedrørte også mad. Det laveste BMI var 9,0 kg/m 2 . Hun døde under reernæringsforsøg, mens hun var indlagt, efter 15 års anamnese. Hun havde været tvangsindlagt i alt seks gange.

Diskussion

Fire af de fem patienter døde udenfor centrets regi, efter at de havde fravalgt behandlingen. I alle fem fatale tilfælde var der en sygdomsvarighed på > 10 år samt komorbiditet i form af misbrug og personlighedsforstyrrelse, hvilket er velkendte dårlige prognostika [3]. Ingen af dødsfaldene skyldtes suicidium. Dette er overraskende, eftersom det i flere store epidemiologiske undersøgelser er fundet, at suicidium udgør 40-50% af dødsårsagerne [4].

To af de fem patienter havde aldrig været tvangsindlagt, og kun en patient havde været tvangsindlagt flere gange. Ingen af patienterne havde været tvangsernæret. Blandt behandlere er det formentlig en udbredt opfattelse, at tvang skader den efterfølgende behandlingsalliance, ligesom der kan være tvivl om, hvornår patienten opfylder psykiatrilovens kriterier. Der er imidlertid evidens for, at mange patienter oplever, at tvangen giver dem et pusterum i kampen mod deres spiseforstyrrelse, og at deres lidelse bliver taget alvorligt [2]. Hvis en AN-patient ikke kan motiveres til frivillig indlæggelse, har lægen pligt til at foranstalte tvang, såfremt patienten opfylder kriterierne i psykiatriloven. Blandt offentliggjorte afgørelser fra Patientklagenævnet [5] findes der både eksempler på klager over såvel undladelse af tvangsforanstaltning som foranstaltning af tvang, men i ingen af tilfældene er der fundet grundlag for kritik.

Vi ønsker med de præsenterede tilfælde at skærpe opmærksomheden på kroniske AN-patienter med komorbiditet, som er ved at droppe ud af et behandlingsforløb. Hos netop denne gruppe er det særlig vigtigt, at fastholde dem og under givne omstændigheder at iværksætte den nødvendige tvang.

René Klinkby Støving , Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: rene.k.stoving@dadlnet.dk

Antaget: 13. februar 2006

Interessekonflik ter: Ingen