Svær cerebral hæmodynamisk påvirkning afhjulpet med bypassoperation

Kronisk cerebral hypoperfusion opstår typisk som følge af svære aterosklerotiske stenoser og okklusioner i de store cerebrale og præcerebrale arterier og udgør en risiko for iskæmisk apopleksi [1-3]. Tilstanden skyldes hypoperfusion af hjernevævet i de afficerede arteriers forsyningsområde, oftest a. carotis internas eller a. cerebri medias. Symptomerne inkluderer forbigående, men gentagne, hemiforme, rystende bevægelser, såkaldt limb-shaking transitorisk iskæmisk attak (TIA), pareser og afasi, som ofte er ortostatisk udløst [1-3]. Pga. den stereotype anfaldskarakter bliver limb-shaking TIA ofte fejldiagnosticeret som fokal epilepsi [1-3]. For at bekræfte diagnosen skal patienten ud over en relevant karokklusion eller -stenose, som typisk påvises ved CT- eller MR-angiografi, eller halskar-Dopplerundersøgelse [3], have påvirket cerebral hæmodynamik i det afficerede kars forsyningsområde [3]. Ved bestemmelse af den regionale cerebrovaskulære reaktivitet (CVR) kan graden af hæmodynamisk reservekapacitet fastslås [3]. Flere billeddiagnostiske modaliteter kan bruges som screening: transkraniel Doppler (TCD) og ^99mTc-exametazim-SPECT med acetazolamid, mens ¹⁵O-H₂O-PET med acetazolamid for nuværende er den eneste metode i Danmark, hvormed man kan kvantificere CVR [3, 4].

Den medicinske behandling omfatter pladehæmmere, statiner og livsstilsoptimering [3]. Ved invaliderende symptomer og svært påvirket CVR kan nogle patienter have gavn af en bypassoperation mellem a. carotis externa og a. cerebri media, en del af a. carotis interna-gebetet, (ekstrakraniel-intrakraniel (EC-IC) bypassoperation), til bedring af den regionale hæmodynamik [2, 3, 5].

SYGEHISTORIE

En 72-årig kvinde, som havde hypertension, hyperkolesterolæmi, alkoholoverforbrug, angst og depression, blev gentagne gange indlagt pga. mistanke om fokale krampeanfald med intermitterende afasi, synsforstyrrelser, rystelser samt pareser i højre arm og ben. Typisk opstod episoderne i forbindelse med stillingsskift, ledsaget af svimmelhed og sortnen for øjnene. Initialt blev anfaldene tolket som fokal epilepsi, hvor antiepileptisk behandling dog ikke gav anfaldskontrol. På mistanke om limb-shaking TIA bestiltes der CT-angiografi, som viste okklusion af venstre a. carotis interna og udbredt aterosklerose af de præcerebrale kar. En MR-skanning af hjernen viste flere mindre kroniske iskæmiske læsioner, primært i den relevante, venstre hemisfære, men ingen tegn til akut iskæmi. Pga. mistanke om cerebral hypoperfusion blev patienten undersøgt med TCD, hvorved der sås svært påvirket hæmodynamik. Dette blev endeligt bekræftet ved bestemmelse af CVR med ¹⁵O-H₂O-PET-acetazolamidundersøgelse (Figur 1).

Patienten blev initialt behandlet med fludrocortisonacetat mod ortostatisme, hvilket reducerede hyppigheden af de paroksysmale neurologiske symptomer. Efterfølgende blev hun behandlet med EC-IC-bypassoperation på universitetshospitalet Charité i Berlin med anastomosering mellem a. temporalis superficialis og venstre a. cerebri media med remission af de anfaldsvise neurologiske udfald til følge.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer, at differentieringen mellem limb-shaking TIA og epilepsi er vanskelig. Paroksysmerne ved limb-shaking TIA er irregulære [3] og udløses ofte i sammenhænge med ortostatisk udfordring til forskel fra epileptiske anfald [1-3] som gennemgået i [3]. Patienterne bliver ikke bevidsthedspåvirkede [1, 3], og trækningernes gradvise udbredelse, der ses ved fokal epilepsi, er fraværende [1].

Selvom de almindelige udfaldssymptomer (negative symptomer), der kendetegner apopleksi, såsom pareser og afasi, også er den hyppigste akutte manifestation af cerebral hypoperfusion, er limb-shaking TIA et velbeskrevet, men ikke fysiologisk forstået hæmodynamisk udløst fokalt symptom [1, 3]. Limb-shaking TIA forekommer ofte hos patienter, der har infarkter i vandskelsområderne mellem de vaskulære territorier [1]. Ydermere oplever nogle patienter bedring ved, at blodtrykket øges [3], hvilket kan gøres ved f.eks. at seponere antihypertensiva og sikre tilstrækkeligt blodvolumen/hydreringsgrad.

EC-IC-bypassoperation er et kompliceret og højtspecialiseret mikrovaskulært indgreb [5], der ikke udføres i Danmark. Selvom indgrebet kan bedre hjernens hæmodynamik og afhjælpe de anfaldsvise symptomer [3], er indikationerne få og beror på en nøje individuel vurdering. Kun ét randomiseret studie [5] er publiceret, hvor patienter med svær hæmodynamisk betydende aterosklerose enten fik foretaget EC-IC-bypassoperation eller fik den bedste medicinske behandling. Forsøget blev afbrudt før tid, da der ikke kunne påvises signifikant reduceret risiko for apopleksi, bl.a. pga. en høj perioperativ apopleksirisiko. Der er brug for flere studier for bedre at kunne identificere de patienter, der forventes have gavn af proceduren.

KORRESPONDANCE: Malini Sagar. E-mail: malinisagar@gmail.com
ANTAGET: 18. november 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 18. januar 2021
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk