Svær føtal anæmi på grund af uerkendt alloimmunisering hos RhD-positiv gravid kvinde

Hæmolytisk sygdom hos fostre eller nyfødte (HDFN) er en alvorlig tilstand, som kan føre til svær anæmi hos fostret/barnet. Hæmolysen sker som følge af immunisering af den gravide og efterfølgende transplacentær transport af immunglobulin G-antistoffer mod fostrets erytrocytter. Incidensen af HDFN er faldet betydeligt efter indførelsen af profylaktisk anti-D-immunglobulin til alle RhD-negative mødre [1] og forventes at falde yderligere, efter at man i 2010 indførte antenatal anti-D til RhD-negative gravide, som bærer et RhD-positivt foster.

I Danmark screenes alle gravide for irregulære blodtypeantistoffer ved første graviditetsbesøg hos egen læge, men kun hos RhD-negative kvinder gentages screeningen i uge 25.

Her præsenteres en sygehistorie, hvor en RhD-positiv gravid efter antistofscreeningen i første trimester udviklede alloimmunisering, som forblev uerkendt i graviditeten med fatalt udfald for det nyfødte barn.

SYGEHISTORIE

En 33-årig førstegangsgravid henvendte sig på fødegangen ved gestationsalder 38 uger + 6 dage, da hun mærkede mindre liv. Hun var RhD-positiv, og ved screening i første trimester var der ingen påviselige irregulære blodtypeantistoffer. Hun havde år forinden modtaget flere blodtransfusioner efter tonsillektomi. På fødegangen viste en kardiotokografi en patologisk kurve med indskrænket variabilitet. Ved en UL-skanning fandtes fostret hydropt med hepatomegali og tegn på hjertesvigt. Man havde mistanke om føtal anæmi, og der blev udført akut sectio og født et slapt og blegt barn i grønt fostervand med apgarscore 2 efter et minut og 3 efter fem minutter. Navlesnors-pH i arterien var 6,97, base excess var –12,1 mmol/l og hæmoglobinniveauet var 3,4 mmol/l. I relation til fødslen blev der foretaget en antistofscreentest, som viste, at den gravide var immuniseret med anti-c med en titer på 1 og med anti-E med en titer på 1.024. Al transfusionsbehandling af barnet blev foretaget med forligelige blodprodukter.

På mistanke om immunisering med sekundær leverpåvirkning og persisterende pulmonal hypertension intuberedes barnet og blev behandlet med ekstrakorporal membranoxygenering og humant immunglobulin. Kortvarig kølebehandling blev afbrudt efter fund af en mindre, intrakraniel blødning. Der blev påbegyndt plasmaferese på mistanke om gestationel alloimun leversygdom. Herudover var der mistanke om hæmofagocytisk lymfohistocytose. På trods af intensiv behandling udviklede barnet en stor intrakraniel blødning og på femtedagen afsluttede man aktiv behandling. Barnet døde hos sine forældre kort efter ekstubation. I barnets blodudstryg fandt man erytroblastosis. Ved obduktion fandt man histologiske tegn på ekstramedullær hæmatopoiese i leveren, hvilket understøttede diagnosen HDFN. Det svære kliniske forløb formodes at være betinget af svær asfyksi sekundært til svær anæmi og fulminant leversvigt betinget af ekstramedullær hæmatopoiese.

DISKUSSION

Alloimmunisering hos gravide sker som følge af eksponering for blodtypeantigener, som den gravide ikke selv har, f.eks. efter kendt eller uerkendt føtomaternel blødning i den pågældende eller tidligere graviditeter. Alloimmunisering kan også ske efter blodtransfusion eller ved tilstedeværelse af et antistof uden kendt årsag.

Trods indførelse af anti-D-profylakse til RhD-negative mødre er den hyppigste årsag til erytrocytimmunisering og HDFN fortsat anti-D, hvorfor man screener RhD-negative mødre to gange i graviditeten, men også andre antistoffer, som anti-K, -c, -E og -C, kan medføre HDFN [2]. Man har kun i få studier undersøgt risikoen for alloimmunisering sent i graviditeten hos RhD-positive gravide og har fundet en incidens på 0,5-0,7%. Moderat eller svær HDFN som følge heraf er ikke beskrevet i studierne. Man har tidligere vurderet, at screening af RhD-positive gravide i andet trimester ikke var indiceret [3, 4].

Ved erkendt klinisk relevant immunisering følges den gravide med UL-skanninger, hvor flowhastigheden i arteria cerebri media vurderes (Figur 1), idet den er korreleret til fostrets hæmoglobinniveau [5]. Ved tegn på føtal anæmi kan man behandle fostret med intrauterin blodtransfusion eller forløsning, afhængigt af gestationsalderen.

Sygehistorien giver anledning til at revurdere, om man bør tilbyde RhD-positive kvinder screening for irregulære antistoffer senere i graviditeten. Det vil være muligt, ved at egen læge tager en antistofscreentest hos alle i graviditetsuge 25. Det vil være forbundet med en ekstra økonomisk udgift, men til gengæld vil det give mulighed for detektion og monitorering af sjældne, men potentielt betydende irregulære antistoffer hos RhD-positive gravide.

Korrespondance Rikke Krabek. E-mail: rikke@krabek.dk
Antaget 9. juni 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 9. august 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V02210124