Svær laryngomalaci hos børn kan behandles med laserkirurgi

Laryngomalaci (LM) er den hyppigste årsag til stridor hos børn og skyldes, at supraglottiske strukturer under inspiration aflukker luftvejene. Tilstanden svinder oftest spontant inden for to år. De involverede strukturer er typisk arybruskene, plicae aryepiglotticae og epiglottis.

Ætiologien er usikker. Der er holdepunkter for øget blødhed af bruskene eventuelt kombineret med slimhindeødem, som måske er udløst af gastroøsofageal refluks [1].

I de fleste tilfælde er der ingen påvirkning af barnet, men obstruktionen kan medføre åndenød med indtrækninger og cyanose. I svære tilfælde ses der søvnapnø, spiseforstyrrelser og dårlig trivsel, og LM kan i værste fald være livstruende med behov for trakeotomi.

Inden for de seneste år har man både i udlandet og i Danmark [2] anvendt laserkirurgisk supraglottoplastik til behandling af svær LM. I denne artikel præsenteres to sygehistorier fra Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, hvor laserkirurgi er anvendt til behandling af svær LM, og den nye teknik diskuteres.

SYGEHISTORIER

I. En dreng, der var født til termin, blev indlagt gentagne gange pga. vejrtrækningsbesvær og dårlig trivsel. Han havde konstant hørlig respiration med inspiratorisk stridor. Gråd var forbundet med cyanose, og søvnen var præget af hyppige afbrydelser. Fiberlaryngoskopi viste fyldige aryregioner med løs slimhinde, som ved inspiration blev suget ned i rima glottidis. Ingen andre øvre luftvejs-deformiteter blev påvist. Man valgte at observere, men da tilstanden ikke blev bedre, valgte man fem en halv måned efter fødslen at foretage supraglottoplastik, idet den respiratoriske situation blev betragtet som kritisk.

Barnet blev intuberet med en lasersikret tube. Med laser (5 watt, repeated ) blev den løse slimhinde fjernet på den laterale side af aryregionerne (Figur 1 ). Døgnet efter indgrebet havde han intermitterende stridor, som aftog spontant.

Da han var seks en halv måned gammel, blev han tilset på børneafdelingen, hvor man fandt respirationen bedre og almentilstanden god. Ved øre-næse-hals-kontrol, da drengen var syv en halv måned gammel, var stridor yderligere aftaget, behandlingen blev afsluttet, og barnet har været i respiratorisk velbefindende siden.

II. En dreng blev født til termin efter langvarig vandafgang, hvorfor der blev behandlet med penicillin. Han blev indlagt umiddelbart efter fødslen pga. insufficient respiration. Der blev ikke fundet nogen forklaring. Barnet rettede sig og blev udskrevet.

To måneder gammel blev barnet indlagt med inspiratorisk stridor, urolig søvn og spiseproblemer. Den respiratoriske situation blev betragtet som kritisk.

Fiberlaryngoskopi viste svær LM med fyldige aryregioner, hvor løs slimhinde delvist lukkede introitus laryngis under inspiration. Der blev foretaget supraglottoplastik som beskrevet ovenfor (Figur 1).

Pga. postoperativ stridor var patienten indlagt på intensivafdeling i et par dage. Herefter var han i velbefindende og uden stridor, men pga. spiseproblemer var han indlagt i yderligere tre dage.

Tre uger efter indgrebet var der god effekt. Senere opfølgning viste, at der hverken var stridor eller vejrtrækningsproblemer. Barnet spiste da normalt.

DISKUSSION

I de fleste studier er supraglottoplastik forbeholdt børn med svær LM, der defineres som store inspiratoriske problemer med påvirket søvn, fødeindtag og trivsel. I disse tilfælde overvejer man også trakeotomi.

Der er ingen absolutte kontraindikationer, men børn, der har betragtelig komorbiditet, specielt neurologisk sygdom, kan være bedre tjent med en trakeotomi end supraglottoplastik [3]. Alt efter hvilke supraglottiske strukturer der indgår mest i aflukning af larynx, kræves en målrettet supraglottoplastik med specifikke indgreb på de involverede strukturer.

Den postoperative behandling er meget varierende i de forskellige studier. De fleste forfattere anbefaler observation på en intensivafdeling i minimum ét døgn, andre ekstuberer på lejet. Der er bred enighed om brugen af steroid i det umiddelbare, postoperative forløb.

Komplikationsrisikoen er lav, og de hyppigste komplikationer er granulationsvæv, webdannelse, blødning, aspiration og infektion. Sværere komplikationer er supraglottisk stenose, som dog kun ses i 4% af tilfældene [4]. Postoperativ trakeotomi ses i enkelte studier hos helt op til 14% [5], men hovedparten af disse tilfælde er hos børn, der har komorbiditet, primært i form af neurologisk sygdom.

KONKLUSION

Litteraturen og de to præsenterede sygehistorier indikerer, at laserkirurgisk supraglottoplastik er en effektiv behandling af udvalgte børn med svær LM. Man skal dog være opmærksom på evt. komorbiditet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lars Christian Meyer , Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: lacmeyer@gmx.net

ANTAGET: 23. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Roger G, Denoyelle F, Triglia JM et al. Severe laryngomalacia: surgical indications and results in 115 patients. Laryngoscope 1995;105:1111-7.
2. Larsen DG, Berg JS, Illum P. Laryngomalaci behandlet med CO2-laser. Ugeskr Læger 2010;172:2043-4.
3. Schroeder JW Jr., Bhandarkar ND, Holinger LD. Synchronous airway lesions and outcomes in infants with severe laryngomalacia requiring supraglottoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135:647-51.
4. Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N et al. Failures and complications of supraglottoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1077-80.
5. Whymark AD, Clement WA, Kubba H et al. Laser epiglottop exy for laryngomalacia: 10 years` experience in the west of Scotland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:978-82.