Svær overvægt hos børn og unge

Ifølge Oxford Medical Dictionary opfylder svær overvægt alle kriterier for at blive defineret som en sygdom, da svær overvægt forringer kroppens funktioner, øger sygeligheden, nedsætter levetiden og kan være genetisk betinget. Svær overvægt blev erklæret som en sygdom af WHO i 1979. Den amerikanske lægeforening deklarerede svær overvægt som en sygdom den 18. juni 2013 og den canadiske lægeforening fulgte efter den 9. oktober 2015. Det europæiske ekspertråd, Childhood Obesity Task Force under European Association for the Study of Obesity (EASO) foreslog i 2015, at svær overvægt skulle anerkendes som en kronisk sygdom. UNICEF har taget specifikt afstand fra den måde, som svært overvægtige børn opfattes på af samfundet, og anbefaler, at børn med svær overvægt tilbydes en relevant medicinsk service baseret på: »States Parties recognize the right of the child to enjoyment of the highest attainable standard of health and to facilities for the treatment of

illness and rehabilitation of health. States Parties shall strive to ensure that no child is deprived of his or her right of access to such health care services«.

DEFINITION PÅ OVERVÆGT

Svær overvægt defineres som et body mass index (BMI) over 99-percentilen for alder og køn (eller en omregningsmål for BMI tilpasset barnets alder og køn (isoBMI) over 30 kg/m²), mens overvægt defineres ved et BMI over 90-percentilen for alder og køn (eller isoBMI over 25 kg/m²).

PRÆVALENS

WHO estimerer, at flere end 45 mio. børn under fem år er overvægtige eller svært overvægtige [1]. Dette tal forventes at stige til 71 mio. i 2025 [1]. Udviklingen af forekomsten af overvægt og svær overvægt så indtil for nylig ud til at være stabiliseret hos børn og unge [2], men i et nyligt publiceret studie fra USA har man påvist en stigende forekomst af svær overvægt hos de 2-19-

årige i perioden 1999-2014 [3]. I Danmark er 10-12% af børnene i treårsalderen overvægtige eller svært overvægtige [4], mens 19-25% af de 14-16-årige lider af overvægt heraf 4-5% af svær overvægt [5].

ÅRSAGER

Udvikling af overvægt har traditionelt været anskuet som et resultat af en uhensigtsmæssig livsstil med indtag af for mange kalorier kombineret med et relativt lavt aktivitetsniveau. Imidlertid er svær overvægt en kompleks sygdom, hvor en lang række faktorer er afgørende for udviklingen, og hvor en triviel forståelse af energibalancen er utidssvarende [6]. Ud over ernæring og fysisk (in)aktivitet spiller ikke mindst genetik, epigenetik, mikrobiomet, endokrinologisk regulering og en række faktorer i det omgivende miljø såsom neglect, psykosocial belastning, søvn, fødsel ved kejsersnit og medikamina en rolle [7, 8].

FEDTMASSEREGULERING

Reguleringen af fedtmassen hos dyr og mennesker er styret af et komplekst neuroendokrinologisk system, hvor hormonet leptin, der frigives fra det hvide fedtvæv er centralt. Leptin regulerer ikke blot energiindtag og energiforbrug, men også stofskifte, reproduktion og immunsystem med henblik på at balancere energiudgifterne til de fysiologiske funktioner for at sikre en stabil og homøostatisk reguleret fedtmasse [9]. Under vægttab og sult, hvor fedtmassen mindskes, reduceres koncentrationen af leptin. Det udløser et integreret sultrespons med øget appetit og reduktion af aktivitet i de ovennævnte fysiologiske processer, så kroppen søger at bevare eller genvinde fedtmassen. I modsætning hertil medfører perioder med rig tilgængelighed af fødevarer og samtidig almindelig eller lav aktivitet en større fedtmasse og høje leptinkoncentrationer, som medfører reduceret appetit og øget stofskifte. Dette mæthedssignal er dog relativt ineffektivt til at inducere vægttab, formentlig fordi leptinsystemet har en formindsket biologisk funktion i den svært overvægtige tilstand [9].

KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED

SVÆR OVERVÆGT HOS BØRN OG UNGE

Det er påvist, at op mod 50% af danske børn med svær overvægt og en gennemsnitsalder på 11,5 år ved behandlingsstart havde begyndende eller reelt forhøjet blodtryk, 31% havde fedtlever, 27% havde dyslipidæmi, 45% havde søvnapnø og 14% havde prædiabetes [10-12]. De autoritative amerikanske anbefalinger, der er udfærdiget af en stor gruppe af internationale eksperter, har klassificeret og beskrevet 20 komplikationer i forbindelse med svær overvægt hos børn og unge [13] (Figur 1). Ubehandlet vil mange børn med svær overvægt have en tilbøjelighed til at forblive svært overvægtige som voksne [14] med en deraf følgende øget risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme, diabetes og mere end 20 forskellige former for cancer, der tilsammen øger morbiditeten og mortaliteten og reducerer levelængden [15-18].

Ud over fysiske komplikationer lider en stor del af børnene med svær overvægt også af social stigmatisering og diskrimination, der dagligt præger deres børneliv med ensomhed, skam, isolation, lavt selvværd, spiseforstyrrelser, nedsat livskvalitet og depression

[19, 20].

BEHANDLING AF BØRN OG UNGE MED OVERVÆGT

Internationalt set har behandling af børn og unge med svær overvægt hidtil vist skuffende resultater med frafald på op til 90% ledsaget af vægtreduktion hos højst 51% af de i øvrigt meget selekterede patienter [21, 22]. Manglende vægttab ses hyppigst hos de børn og unge, der er svært overvægtige ved behandlingsstart, har følgesygdomme, er genetisk disponerede og har høj alder samt lav socioøkonomisk status. I de nyeste metaanalyser og systematiske review har man konkluderet, at en tværfaglig behandling med fokus på adfærdsmodificerede livsstilsændringer fører til vægttab hos disse børn og unge, uanset i hvilke sektorer af sundhedsvæsenet de behandles [21, 23].

Dette understøttes af WHO, der tidligere i år udgav anbefalinger for, hvorledes vi bør håndtere overvægtsepidemien blandt børn og unge. I rapporten understreges vigtigheden af ikke kun at forebygge, men også iværksætte en langsigtet tværfaglig professionel behandling på tværs af sundhedssektorer for at kunne sikre børn og unges sundhed og trivsel på verdensplan [1].

Adipositasudvalget under Dansk Pædiatrisk Selskab publicerede i 2015 danske guidelines for klinisk undersøgelse og behandling af børn og unge med sygdommen svær overvægt. De danske guidelines er baseret på dels de amerikanske ekspertanbefalinger dels den kliniske behandling i Enheden for Overvægtige Børn og Unge på Børneafdelingen på Holbæk Sygehus [13, 24]. Alle børn med svær overvægt svarende til et BMI over 99-percentilen for alder og køn (eller isoBMI over 30 kg/m²) eller et BMI over 90-percentilen for alder og køn (eller isoBMI over 25 kg/m²) og følgesygdomme

eller mistanke om kompleks overvægt, herunder lav

relativ højde for alder, forsinket pubertetsudvikling, dyskrine træk, monogene årsager eller mistanke om syndrom anbefales henvist til pædiatrisk regi med henblik på klinisk undersøgelse, udredning og behandling. Det er optimalt, at det tværfaglige behandlerteam består af læger, sygeplejersker, kliniske diætister, psykologer, socialrådgivere og fysioterapeuter.

I de danske anbefalinger lægges der op til, at der udarbejdes en individuel skræddersyet behandlingsplan til den enkelte familie med mange indsatsområder på én gang. Den individuelle behandlingsplan tager udgangspunkt i et dybdegående struktureret medicinsk interview, der indeholder en grundig anamnese inklusive alle elementer af familiens livsstil. Herudover skal barnet/den unge gennemgå en objektiv undersøgelse med fokus på overvægtsrelaterede komplikationer. Undersøgelse af barnet anbefales suppleret med måling af blodtryk og fasteblodprøver, der omfatter markører for stofskifte, leverfunktion, kolesterolniveau og sukkerstatus. Ved mistanke om et syndrom som f.eks. Prader-Willis eller en monogen årsag (melanocortin-4-receptor-, leptin- eller leptinreceptormutationer) bør barnet/den unge tilbydes genetisk undersøgelse. Ydermere anbefales undersøgelse af kropssammensætningen med enten DXA-skanning eller impedansmåling, for at man kan få informationer om vægtudvikling og tilhørende udvikling i fedtfordelingen, hvilket er vigtigt for at kunne rådgive relevant om behandlingsresponset [25]. En netop publiceret undersøgelse har vist, at behandlingstilbuddet til børn og unge med svær overvægt i Danmark er utilstrækkeligt på nuværende tidspunkt.

BEHANDLINGSRESULTATER FRA ENHEDEN

FOR OVERVÆGTIGE BØRN OG UNGE

Enheden for Overvægtige Børn og Unge blev i 2015 akkrediteret som European Centre of Excellences af EASO Collaboration Centers for Obesity Management, Paediatric Section.

Den tværfaglige familiebaserede behandlingsmodel, der anvendes i Enheden for Overvægtige Børn og Unge, har ført til vægttab hos 75% af 2.300 børn i løbet af det første år af behandlingen med vedligeholdelse af vægttabet ved op til tre et halvt års behandling. Den tværfaglige behandling er baseret på en forståelse af overvægt som en kronisk og kompleks sygdom med en endokrinologisk regulering af fedtmassen. Med den

nyudviklede pædagogiske tilgang, der er direkte, omsorgsfuld, nærværende og med fokus på alvoren bag problemet, bliver patienterne og deres familier støttet, hjulpet og lært op til at tage ansvar for egen behandling. Ud over graden af overvægt reduceres også de overvægtsrelaterede komplikationer såsom forhøjede kolesterolværdier [11], forhøjet blodtryk [26], fedt i leveren og mængden af visceralt fedt [12]. Forældre til børn med svær overvægt reducerer tillige deres egen grad af svær overvægt gennem behandlingen, alt imens livskvaliteten, målt ved henholdsvis visuel analog skala og den danske udgave af Pediatric Quality of Life Inventory, hos børn med svær overvægt øges.

REPLIKATION AF ENHEDENS BEHANDLINGSMETODE

I PRIMÆR- OG TERTIÆRSEKTOREN

Behandlingsmetoden er replikeret dels på et andet hospital, dels i otte kommuner landet over med vægttab hos henholdsvis 74% og 77% af de svært overvægtige børn til følge [27, 28]. Alle ovennævnte resultater er opnået uafhængigt af alder, køn, graden af overvægt ved behandlingsstart og socialklasse samt med et gennemsnitligt tidsforbrug på ca. fem behandlingstimer pr. barn pr. år. I modsætning til i de udenlandske opgørelser er de ovennævnte behandlingsresultater baseret på patienter, der ikke er selekterede i retning af at undgå komplicerede sygdomme eller tilstande, der ofte besværliggør behandlingen af de svært overvægtige patienter.

GASTRISK BYPASS

Der er interesse for, om kirurgisk intervention kan gavne unge med svær overvægt. Gastrisk bypass har medført vægtreduktion og bedring af den metaboliske profil blandt 13-18-årige i op til fem år efter indgrebet [29]. Det er dog problematisk, at 13-28% af de opererede unge får postoperative komplikationer i form af strikturer, hernier, galdesten, ileus og mavesmerter i

op til fem år efter operationen. Indgrebet er forbundet med et behov for livslangt tilskud af vitaminer og mineraler, der er essentielle for de unges vækst og udvikling. I et svensk studie har man fundet, at op mod to tredjedele af de unge, der har fået lavet gastrisk bypass ikke tager deres daglige vitamintilskud, hvilket truer deres vækst og udvikling [30]. Endelig er det en etisk udfordring at tage stilling til et indgreb med livslange konsekvenser hos ikkemyndige unge i relation til den unges autonomi.

KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING

Det er tvingende nødvendigt, at der sker en ændring i opfattelsen og forståelsen af svær overvægt som en sygdom, så både samfund og sundhedsfaglige forstår, at man kan og skal behandle svær overvægt for at sikre sundhed og trivsel i befolkningen. Svær overvægt er en kronisk kompliceret sygdom, hvor fedtmassen reguleres af et effektivt og energibevarende hormonsystem. Internationale behandlingsresultater baseret på selekterede patienter har traditionelt set været ringe, hvad angår både effektivitet og komplians. Med nye behandlingsresultater har man opnået vægttab hos op til 75% af uselekterede patienter med et årligt tidsforbrug på under fem timer sundhedsfaglig tid pr. barn, og også det forhøjede blodtryk, kolesterolkoncentrationer, fedtlever, visceralt fedt samt forældreovervægt reduceredes, og livskvaliteten forbedredes. Det vurderes, at uden en effektiv behandling på tværs af sundhedssektorer vil morbiditeten og mortaliteten i voksenalderen forårsaget af svær overvægt og de relaterede komplikationer være en af de største trusler mod folkesundheden.

Korrespondance: Jens-Christian Holm.

E-mail: jhom@regionsjaelland.dk

Antaget: 21. september 2016

Interessekonflikter:

Taksigelser: Innovationsfonden i Danmark, Region Sjællands Sundhedsvidenskabelige Forskningsfond og Novo Nordisk takkes for økonomisk støtte. Forskere og personale i Enheden for Overvægtige Børn og Unge samt børn med overvægt og deres familier takkes for inspiration til denne artikel.