Skip to main content

Svær reversibel penisiskæmi ved behandling af hepatorenalt syndrom med terlipressin

Lotte Borg Lange & Kristine Borg

22. okt. 2018
4 min.

Hepatorenalt syndrom er en sjælden årsag til akut nyresvigt [1]. Terlipressin, en V1-receptoragonist, modvirker splanknisk vasodilatation og er førstevalg til behandling af hepatorenalt syndrom [1]. Bivirkninger som cyanose og nekrose af hud og ekstremiteter er kendt, men svær reversibel penisiskæmi er ikke tidligere beskrevet. Omhyggelig udredning af akut nyresvigt er afgørende for diagnostik af hepatorenalt syndrom og ses beskrevet i Figur 1.

SYGEHISTORIE

En 70-årig mand med alkoholbetinget levercirrose blev indlagt pga. tiltagende dyspnø, vægtstigning samt massive ødemer, og der var mistanke om lungeødem. Han havde tidligere været indlagt for kompliceret ulcus duodeni og adskillige ascitespunkturer.

Objektivt fandt man taledyspnø, takypnø, hypertension 150/89 mmHg og ødem til hofteniveau inkl. scrotum. Ved stethoscopia pulmonalis fandt man krepitationer, og abdomen var uden spider naevi. Biokemiske undersøgelser viste stationære levertal, alaninaminotransferase- og koagulationsfaktorniveau i normalt referenceområde og forhøjet p-kreatininniveau til 115 μmol/l (tidligere 89 μmol/l). Ekg viste sinustakykardi 107 min, højresidigt grenblok og ingen tegn på iskæmi. Der blev anlagt kateter à demeure, og patienten producerede klar urin. En røntgenoptagelse af thorax viste pleuraeffusion og accentueret lungekartegning. Pga. mistanke om intravaskulær dehydratio med nyrepåvirkning og perifert ødem iværksatte man rehydrering med isotonisk NaCl og furosemid. Desuden blev der ordineret abstinensbehandling. En efterfølgende UL-skanning af øvre og nedre abdomen viste levercirrose, ascites og hyperekkoiske forandringer af uklar genese. Der blev foretaget diagnostisk ascitespunktur med drænanlæggelse og udtømning af 5.800 ml væske, der blev undersøgt uden fund af spontan bakteriel peritonitis. En CT med kontrast viste bilaterale pleurale ansamlinger og cirrotisk lever med tegn på portalhypertension. En gastroskopi viste udelukkende portale hypertensive gastriske forandringer, men ingen varicer. På ovenstående behandling normaliserede patientens blodtryk, og han tabte vægt.

De efterfølgende dage udviklede patienten akut nyresvigt (AKI) med p-kreatininniveau på 216 µmol/l og oliguri under øgning af indgift af furosemid, isotonisk NaCl og humanalbumin. En døgnurinopsamling viste et proteinindhold på 2,1 g/l. Man havde mistanke om overdosering af diuretika, men vurderede, at hepatorenalt syndrom ikke kunne udelukkes. Den diuretiske behandling blev seponeret og væskeindgiften øget, men patienten forblev oligurisk og massivt overhydreret. Ved en tværfaglig konference blev følgende tentative diagnoser nævnt: kontrastnefropati, hepatorenalt syndrom, AKI ved levercirrose, prærenalt nyresvigt og hepatitisinduceret glomerulonefritis. Man valgte at behandle for hepatorenalt syndrom og påbegyndte behandling med terlipressin efter instruks.

Dagen efter klagede patienten over svære penissmerter, der blev ordineret morfin, og han blev tiltagende konfus. Pga. manglende effekt på nyrefunktionen med fortsat stigning i nyretal med p-kreatininniveau på 359 µmol/l øgede man indgiften af terlipressin, og patienten blev overflyttet til en nyremedicinsk specialafdeling med henblik på dialyse.

Pga. komorbiditet og ekstreme smerter fra penis blev han ved modtagelsen vurderet af en nefrolog, en urolog og en hepatolog. Man konstaterede ekstrem svær penisiskæmi udløst af terlipressinbehandlingen. Ved akut seponering af terlipressin og påbegyndelse af behandling med rigelige mængder nitroglycerin under blodtryksobservation genvandt han revaskularisering af penis og undgik penisnekrose og evt. penektomi.

DISKUSSION

Hos patienten i sygehistorien var de diagnostiske kriterier for hepatorenalt syndrom ikke opfyldt [3]. En ekkokardiografisk undersøgelse efter overflyttelse viste svært hjertesvigt med uddrivningsfraktion på 15% og svær venstresidig dilateret kardiomyopati på mulig alkoholisk basis, altså var der tale om prærenalt nyresvigt.

Det hepatorenale syndrom er blot en af mange potentielle årsager til AKI [4] med akut eller kronisk leversygdom. Syndromet er slutstadiet ved længere tids renal hypoperfusion, som induceres pga. leverskade. Syndromet er en eksklusionsdiagnose, og andre årsager til lever- og nyresvigt skal udredes inden påbegyndelse af behandling pga. risiko for svære bivirkninger, herunder penisiskæmi. Ved brug af flow chart’et i Figur 1 gennemgås de diagnostiske kriterier for korrekt diagnostik af hepatorenalt syndrom type 1 ved AKI.

Korrespondance: Lotte Borg Lange. E-mail: lotte.borg.lange@rsyd.dk

Antaget: 29. august 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. oktober 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Summary

Lotte Borg Lange & Kristine Borg:

Severe reversible penile ischaemia after terlipressin treatment of hepatorenal syndrome

Ugeskr Læger 2018;180:V01180029

This case report presents a 70-year-old man with alcoholic liver cirrhosis, who was hospitalised due to pulmonary oedema, and who developed acute renal injury. Though the criteria were not fulfilled, hepatorenal syndrome was suspected and treated with terlipressin, after which the patient developed severe penile ischaemia. Hepatorenal syndrome is one of many potential causes of acute kidney injury in patients with acute or chronic liver disease. The syndrome is an exclusion diagnosis, and other causes of liver and renal failure should be investigated, before treatment is started. A flow chart can be used for a correct diagnosis.

Referencer

LITTERATUR

  1. Bruce A, Runyon M. Hepatorenal syndrome: UpToDate, 2017.
    www.uptodate.com (8. nov 2017).

  2. Parikh CR, Mansour SG. Perspective on clinical application of biomarkers in AKI. J Am Soc Nephrol 2017;28:1677-85.

  3. Angeli P, Gines P, Wong F et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015;62:968-74.

  4. NEPHROLOGY TISO. Acute Kidney Injury (AKI) KDIGO.orgMARCH 2012 http://kdigo.org/guidelines/ (20. sep 2018).