Svær toføs arthritis urica kan behandles, men overses stadig i sundhedsvæsenet

Arthritis urica (AU) er den hyppigste inflammatoriske ledsygdom med en prævalens op til 4%. Tilstanden er hyppigst hos mænd [1]. Prævalensen er stigende bl.a. pga. flere overvægtige og ældre personer, tiltagende indtag af søde læskedrikke med fruktose og tiltagende brug af lægemidler (diuretika og acetylsalicylsyre), der som bivirkning kan forårsage AU. AU forekommer oftest sammen med hypertension, diabetes mellitus (DM) og hjerte-kar-sygdom [2]. I et dansk studie var der komorbiditeter hos 95% af patienterne, og 20% var døde to år efter, at diagnosen AU var blevet stillet med påvisning af uratkrystaller [3].

AU er en progredierende aflejringssygdom, hvor uratkrystaller kan udfældes pga. et forhøjet uratniveau i blodet. Større aflejringer betegnes tofi. Akutte anfald af AU forklares ved et akut inflammatorisk respons mod uratkrystaller. Kronisk toføs AU kan udvikles efter flere år uden behandling [2].

I denne kasuistik beskrives et tilfælde af kronisk toføs AU med mange tofi på hænder og fødder samt bursitis i begge albuer. Forløbet er lærerigt, idet patienten blev fulgt i mindst fem forskellige lægespecialer pga. komorbiditeter, men på trods af dette var patientens diagnose blevet overset i over 20 år.

SYGEHISTORIE

Patienten var en 68-årig mand med type 2-DM, hypertension, nedsat nyrefunktion og atrieflimren. Han var ikkeryger og havde intet alkoholoverforbrug.

Allerede før 1997 klagede han over gentagne anfald med smertefulde hævelser i fødderne, mest udtalt i storetåens grundled. Efterhånden havde han konstante smerter i fødder, hænder og ved albuer, hvilket ledte til et fast dagligt diclofenacindtag i perioden 1997-2017. I 2010 og 2016 blev han opereret i begge albuer pga. bursitis. Udover konsultationer hos egen læge blev han også behandlet via hjerteambulatorium og diabetesambulatorium. I forbindelse med diabeteskontrol blev fødderne undersøgt pga. stort gangbesvær. Fodsygdommen blev opfattet som »knyster« med råd om ortopædisk tilpasset fodtøj eller evt. henvisning til operativ fjernelse af »knysterne«. På intet tidspunkt blev der foreslået uratsænkende behandling.

I oktober 2017 blev han henvist til en reumatologisk afdeling pga. udtalt gangbesvær og knyttedefekt af hænderne. Ved den objektive undersøgelse sås der store tofi på begge fødder, og ved en punktur påvistes der uratkrystaller. Han havde normal følesans på fødderne. Hans diclofenacbehandling blev seponeret, og behandling med colchicin og allopurinol blev iværksat (Tabel 1). Ved den seneste opfølgning i oktober 2021 kunne han bruge hænderne normalt igen og kunne gå over halvanden kilometer uden fodsmerter samt bruge normalt fodtøj. Tofi på fødder og hænder var aftaget betydeligt.

DISKUSSION

I denne kasuistik beskrives et oplagt problematisk patientforløb, som dog er typisk for en del patienter med AU. Patienten havde i over 20 år haft typiske symptomer på alvorlig og progredierende AU, uden at diagnosen blev stillet, og der blev påbegyndt behandling. Det kan bemærkes, at behandlingen med diclofenac blev fortsat trods nedsat nyrefunktion og atrieflimren, at ved den rutinemæssige fodundersøgelse ved diabetes blev tofi forvekslet med »knyster«, og »albuebursitis« blev opereret to gange, uden undersøgelse for om tilstanden kunne skyldes toføse aflejringer.

Årsagerne til, at AU ikke diagnosticeres og behandles korrekt, er flere, bl.a. fastholder et vedblivende fokus på usund livsstil som den udløsende faktor for sygdommen og de anfaldsvise smertefulde ledhævelser som det primære sygdomsbillede et billede af AU som en intermitterende sygdom, der kan diætbehandles. Herved ignoreres, at AU er en livslang aflejringssygdom med vedblivende urataflejringer også mellem anfaldene, og at diæt har ringe effekt som behandling [3]. I de nationale og internationale guidelines anbefales tidlig treat to target-behandling med livslang uratsænkende medicin og regelmæssige målinger af P-uratniveauet til targetværdier under 0,36 mmol/l og endnu lavere, 0,30 mmol/l ved toføs AU [4].

Diagnosen AU kan være vanskelig at stille, hvis der ikke er mulighed for at udtage ledvæske eller sårvæske til at påvise tilstedeværelse af uratkrystaller. Desuden kan man forveksle et anfald med septisk artritis. Det er derfor en god idé rutinemæssigt at undersøge for tilstedeværelse af uratkrystaller, når der laves mikrobiologisk undersøgelse på ledvæske eller sårpodning. UL-undersøgelse og dual-CT giver mulighed for at påvise urataflejringer uden punktur. Der er udviklet simple gout calculators, hvor enhver læge let kan beregne sandsynligheden for, at patienten har AU [2].

Patienten i sygehistorien oplevede stor bedring af livskvaliteten efter behandlingsstart med uratsænkende terapi og dette på trods af forudgående mangeårig ubehandlet sygdom og massive toføse aflejringer.

Korrespondance Ahmed Jamal Abbas Hamad. E-mail: a.hamad@rn.dk
Antaget 3. januar 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 14. februar 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V11120884