Svært disloceret distal femurepifysiolyse hos en 13-årig pige

Epifysiolyse af den distale femur er sjælden og udgør mindre end 2% af alle epifysiolyser [1]. Epifysiolyser klassificeres som regel ud fra Salter-Harris (SH)-klassifikationen, og sværhedsgraden varierer især med traumemekanismerne. Epifysiolyse af den distale femur er typisk relateret til højenergitraumer, og traumemekanismerne varierer, især med patientens alder. SH-type II-epifysiolyser er den hyppigste epifysiolysetype og har som oftest en god prognose, anderledes forholder det sig med epifysiolyser af den distale femur [2].

Omfanget af komplikationer og sequelae efter en distal femur-epifysiolyse er tidligere påvist at være direkte relateret til både graden af dislocering og frakturens SH-klassifikation [3]. Det er derfor vigtigt at diagnosticere frakturen korrekt i relation til behandlingsvalg og prognose.

SYGEHISTORIE

En 13-årig pige blev i et fodgængerfelt påkørt fra højre af en personbil med ca. 20 km/t. Pigen var voldsomt smerteforpint efter påkørslen og havde tydelig fejlstilling af højre knæ. Hun blev indbragt på den lokale skadestue, hvor man fandt normale kar- og nerveforhold i benet. Der blev anlagt en immobiliserende høj bagre gipsbandage, indtil man kunne tage et røntgenbillede. Røntgenbilledet viste en svært disloceret SH-type II-fraktur af den distale femur.

Der blev foretaget CT mhp. at udelukke SH-type IV-epifysiolyse. CT’en bekræftede, at der var tale om en SH-type II-epifysiolyse, og operationen blev planlagt og udført (Figur 1).

Man forsøgte først lukket reponering i generel anæstesi, hvilket ikke var muligt. Man konverterede til lateral parapatellar adgang, hvor frakturen kunne fritlægges. Efter massiv oprensning for periost i frakturspalten blev frakturen reponeret anatomisk. Stillingen blev kontrolleret palpatorisk og radiologisk på operationsstuen. Efter reponeringen var der ingen mistanke om kar- eller nerveskade. Frakturen blev internt fikseret med to large fragment-AO-skruer (Figur 2). Knæet blev efterfølgende fundet side-, skuffe- og Lachmann-stabilt på operationslejet.

Det postoperative regime omfattede anlæggelse af en ulåst DonJoy-bandage og forbud mod at støtte på benet i seks uger. Patienten startede øjeblikkeligt på ubelastet genoptræning i form af liggende knæfleksionsøvelser. Hun blev set til klinisk og radiologisk kontrol henholdsvis tre og otte uger postoperativt, hvor der ikke var mistanke om skred i fraktur eller osteosyntesemateriale. Ved otteugerskontrollen var hun smertefri og havde ingen subjektive gener. Ligeledes var der nærsolid heling og ingen tegn på vækstkomplikationer (Figur 2).

DISKUSSION

Frakturer af den distale femurepifyse hos større børn er associeret med højenergitraumer såsom fald fra højde, motorulykker og svære sportsskader [2]. Hos patienten i sygehistorien med svær dislocering var der overvejende risiko for skade på neurovaskulære strukturer, epifyseskive og knæleddets ligamentære apparat. Disse læsioner kan diagnosticeres ved grundig klinisk undersøgelse eventuelt suppleret med radiologisk undersøgelse.

Ved frakturer, der inddrager epifyseskiven, er der risiko for vækstforstyrrelser på længere sigt. Vækstforstyrrelserne kan variere fra komplet forbening af vækstskiven, hvilket resulterer i anisomeli, til delvis forbening, hvilket resulterer i skæv vækst og kurvering af knoglen. Den distale femurepifyse udgør 70% af knoglens samlede længdevækst og 35-40% af underekstremitetens vækst, hvorfor forstyrrelser heri kan have store konsekvenser. En metaanalyse foretaget af Basener et al [4] viste, at 58% af patienterne med SH-type II-distale femurepifysiolyser får vækstforstyrrelser. En prædiktor for vækstforstyrrelser fandtes ligeledes at være dislocering, der øger risikoen med en faktor fire sammenlignet med ikkedislocerede frakturer.

Fra et prognostisk synspunkt er det således vigtigt at klassificere frakturen korrekt. CT benyttes til nøjagtig diagnosticering og planlægning af behandlingsstrategi.

Patienter med epifysiolyse, hvor der er stor risiko for vækstforstyrrelse, skal følges ambulant til lukning af epifyseskiverne. Ambulant opfølgning bør bestå af kliniske og radiologiske kontroller for at kunne intervenere ved erkendt anisomeli eller malunion [5]. Patienten i sygehistorien blev således fulgt med klinisk og radiologisk kontrol hver tredje måned til lukning af epifyseskiven.

Korrespondance: Mike Mikkelsen Lorenzen.
E-mail: Mike.Mikkelsen.Lorenzen@rsyd.dk

Antaget: 7. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. juni 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk