Svært tilskadekomne patienter intuberet på skadestedet

Introduktion: Undersøgelser har vist, at det kan være vanskeligt for ambulancemandskab at opnå træning og rutine i præhospital intubation. Formålet var, i området for lægeambulancen i Århus, at beskrive omfanget af endotrakeal intubation og medicinering på skadestedet af svært tilskadekomne patienter samt typer og sværhedsgrad af læsioner.

Materiale og metoder: Tilskadekomne patienter intuberet på skadestedet i tiden 1.5.1997-30.4.2000 blev udvalgt, og journalmaterialet blev gennemgået. Læsioner blev kodet efter Abbreviated Injury Scale (AIS), og Injury Severity Score (ISS) udregnet. Ved ISS >15 betegnes patienten som svært tilskadekommen.

Resultater: Lægeambulancen var involveret ved behandling af 2.546 tilskadekomne patienter, heraf blev der foretaget intubation hos 95 (3,7%). I et tilfælde, hvor intubation ikke var mulig, blev der foretaget cricothyreotomia. Blandt de intuberede patienter havde 65 (86%) ISS >15, skønsmæssigt svarende til godt 20% af alle svært tilskadekomne, baseret på tidligere opgørelse. Tres patienter havde alvorlig læsion i AIS-regionen hoved. Hos 68 patienter (72%) blev der forud for intubation givet anæstesi. Den samlede mortalitet var 56%.

Diskussion: Der blev foretaget få intubationer præhospitalt i forhold til antal udrykninger til tilskadekomne, men relativt mange i forhold til det forventede antal svært tilskadekomne. Såfremt præhospital intubation ønskes som et tilbud til svært tilskadekomne, kræves erfaring i intubation og anvendelse af anæstetika til disse potentielt ustabile patienter. Dette kan ikke forventes opnået alene ved arbejde præhospitalt, men kræver forudgående erfaring.

Der er i de senere år blevet større opmærksomhed omkring behandling af svært tilskadekomne patienter, såvel præhospitalt som efter ankomst til hospitalet. Der findes i Danmark ingen national opgørelse over antallet af svært tilskadekomne (1), og de få danske opgørelser (2-4) viser hyppig forekomst af svær tilskadekomst hos yngre samt en betydelig mortalitet på 40-50%. Den initiale behandling af patienter med svær tilskadekomst er sikring af luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Det optimale indgreb på luftvejene er endotrakeal intubation, oftest forudgået af indgift af anæstesimidler. Dette er en af flere mulige kritiske interventioner, som hos svært tilskadekomne patienter kan være livreddende, men er forbundet med risiko for komplikationer og dermed risiko for forværring af patientens tilstand. Anæstesi og intubation foretages her i landet af anæstesiologisk uddannet personale. Det gælder også præhospitalt, idet hovedparten af den lægelige præhospitalsbehandling varetages af anæstesilæger tilknyttet lægeambulancerne.

I USA og andre angelsaksiske lande er der imidlertid ikke tradition for lægelig præhospitalsbehandling som i det kontinentale Europa. I USA varetager specialuddannet ambulancemandskab (emergency medical technicians eller paramedics) hovedparten af den præhospitale behandling, inklusive intubation. Nylige undersøgelser stiller dog spørgsmålstegn ved hensigtsmæssigheden af præhospital endotrakeal intubation, idet der er påvist lav succesrate og tilfælde med øsofageale intubationer (5, 6). Dette forklares bl.a. med ambulancemandskabets manglende rutine samt manglende anvendelse af bedøvende og muskelrelakserende medikamina (5-7). Den manglende rutine kan dels skyldes, at antallet af svært tilskadekomne udgør en mindre del af det samlede antal ambulanceudrykninger, dels manglende anæstesiologisk uddannelse og erfaring. Dette kunne afhjælpes ved at involvere læger med rutine i anæstesi og intubation. Der findes dog kun sporadiske opgørelser fra sådanne ordninger (8), og ingen danske. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive omfanget af intubation og tilhørende medicinering samt type og sværhedsgrad af læsionerne hos tilskadekomne patienter i det område, der dækkes af lægeambulancen i Århus.

Materiale og metoder

Lægeambulancen i Århus er bemandet med en speciallæge eller erfaren læge i anæstesiologi samt en specialuddannet redder. Lægeambulancen fungerer som supplement til almindelige ambulancer og visiteres til alvorlige ulykker og potentielt alvorlig, akut sygdom. Lægeambulancen i Århus var i undersøgelsesperioden døgndækkende i et område med et befolkningstal på godt 330.000 indbyggere.

I forbindelse med lægeambulancens etablering er der udarbejdet en lægeambulancejournal, således at der foreligger en fortløbende registrering af alle tilkald. Fra lægeambulancens database blev inkluderet patienter, der var intuberet præhospitalt i forbindelse med ulykkestilfælde i en 3-årig periode 1.5.1997-30.4.2000.

Lægeambulance- og hospitalsjournaler er gennemgået for demografiske data, patienttilstand og behandling samt Nordisk Ulykkes Klassifikation. Sværhedsgraden af hver enkelt læsion er beskrevet i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS) (9). AIS beskriver sværhedsgraden af læsioner i anatomiske regioner på en skala 1-6, hvor grad 1 betegner minimal skade, grad 3 betegner alvorlig skade og grad 6 en dødelig skade. Herefter udregnes på basis af den sværeste læsion i tre af i alt seks regioner en samlet Injury Severity Score (ISS) (9). ISS omfatter værdier fra 1 til 75, og ISS >15 defineres som svær tilskadekomst (10).

Oplysninger om eventuel død er indhentet fra det Centrale Personregister med minimum et halvt års observationstid. Data er indtastet i databaseprogrammet MS Access.

Resultater

Lægeambulancen i Århus havde i den 3-årige periode 1.5.1997-30.4.2000 i alt 13.608 udrykninger, heraf 11.521 med patientkontakt. Af disse var der 2.546 patienter med tilskadekomst. I 95 tilfælde, svarende til 3,7% af alle lægeambulancens udrykninger til patienter med tilskadekomst, blev der foretaget endotrakeal intubation. Lægerne på lægeambulancen foretog i alt 92 intubationer, mens tre intubationer blev foretaget af udrykningsholdet fra anæstesiologisk afdeling, Århus Kommunehospital, idet lægeambulancen ved alarmering var optaget af anden opgave. De 92 intubationer foretaget af lægeambulancen var fordelt på 20 læger, der foretog mellem en og 13 intubationer.

I hovedparten af tilfældene, nemlig hos 68 patienter (72%), blev der forud for intubation givet anæstesi i form af sedativa og/eller analgetika samt muskelrelaksantia. I 94 tilfælde (99%) blev intubation foretaget orotrakealt. Ved gennemgang af journalmaterialet sås det, at der i ingen af disse tilfælde var beskrevet komplikationer. Der blev i et tilfælde foretaget nåle-cricothyreotomia af a mbulancelægen, idet intubation ikke var mulig hos en patient med ansigtslæsion, kranie- og thoraxtraume (ISS 42). Patienten blev indbragt i live til hospitalet, men døde senere.

Sværhedsgrad og mortalitet

De 95 patienter, der blev intuberet, fordelte sig med 67 mænd og 28 kvinder, med flest i aldersgruppen 10-39 år (Fig. 1 ).

For i alt 76 patienter blev der foretaget scoring efter AIS, og ISS blev udregnet. Hovedparten af disse patienter, nemlig 65 (86%) var svært tilskadekomne, forstået som havende ISS >15. (Fig. 2 ). To patienter, som blev intuberet, viste sig at have ISS <8 og var således ikke svært tilskadekomne: 1) En yngre mand med forbrændinger, som var bevidsthedspåvirket med insufficient respiration pga. kulilteforgiftning. 2) En yngre mand, som var faldet fra 3. sal, var forpint og meget urolig, og for at kunne gennemføre sikker og rolig transport blev han sederet og intuberet.

Hos 15 patienter var det ikke muligt at vurdere læsionerne efter AIS, hyppigst fordi der ikke var foretaget obduktion, eller fordi journalmaterialet var ufuldstændigt. Endelig var der fire tilfælde, der ikke er omfattet af reglerne for AIS-kodning, nemlig tre tilfælde af hængning og et tilfælde af drukning.

De hyppigst forekommende læsioner var i AIS-regionen hoved, hvorunder kranietraumer hører. I alt 60 patienter havde alvorlig læsion (AIS ≥ 3) i denne region, og hos hovedparten, nemlig 52 patienter (87%), blev der givet anæstetika forud for intubation. Blandt de 60 patienter havde 53 Glasgow Coma Score (GCS) <9, og 32 havde på skadestedet GCS 3.

Vurdering af bevidsthedsniveau ved hjælp af GCS var i øvrigt foretaget på i alt 91 patienter (96%) og af disse havde 54 patienter initialt GCS på 3.

Af det samlede antal svært tilskadekomne patienter, som blev intuberet præhospitalt, døde 53 (56%), heraf 43 inden for det første døgn. Dødeligheden var stigende med stigende sværhedsgrad af læsionerne, vurderet ved ISS (Fig. 2).

Diskussion

Præhospital endotrakeal intubation af tilskadekomne patienter blev foretaget i 95 tilfælde, svarende til knap 4% af lægeambulancens udrykninger til tilskadekomne patienter. Det var således ikke en hyppig intervention set i forhold til det samlede antal udrykninger, hvilket svarer til udenlandske resultater. Det totale antal af svært tilskadekomne patienter i undersøgelsesperioden i lægeambulancens område kendes ikke, da der ikke systematisk blev foretaget AIS/ISS-scoring af alle tilskadekomne patienter. En undersøgelse fra 1996 til 1997 omfattende samtlige ambulanceudrykninger i Århus gennem seks måneder med efterfølgende AIS/ISS-scoring viste, at der var 44 patienter med ISS >15 (11). I vores undersøgelsesperiode kan der således forventes at være knap 300 patienter med ISS >15. Da 65 af de patienter, som blev intuberet præhospitalt, fandtes at have ISS >15, svarer det altså til, at godt 20% af de svært tilskadekomne patienter er blevet intuberet præhospitalt. Baseret på dette skøn er præhospital intubation af svært tilskadekomne patienter således relativt hyppig.

Af de kritiske interventioner, det kan være indiceret at udføre i den initiale behandling, anser vi intubation for at være den måske mest afgørende, ikke mindst hos patienter med kranietraumer. Såvel patienternes tilstand som omgivelserne på skadestedet medvirker til at vanskeliggøre intubationen. Svært tilskadekomne patienter har ofte flere konkurrerende læsioner, og der kan være behov for forudgående anæstesi og eventuelt cirkulatorisk stabilisering. Fejlplacering af tuben kan være fatal, og såfremt intubation ikke er mulig, er det nødvendigt at beherske alternative teknikker. På lægeambulancen anvender vi cricothyreotomia eller intubation via larynxmaske. I vores undersøgelse fandt vi kun et tilfælde, hvor oral intubation ikke var mulig, svarende til knap 1%. Dette stemmer overens med opgørelser fra den franske lægeambulancetjeneste (8). Vores tal er imidlertid opgjort retrospektivt. Vi har ved gennemgang af journalmaterialet ikke fundet oplysninger om, at det var foretaget reintubation, eller andre oplysninger, der kunne tyde på fejlplaceret tube. Det er ikke muligt at afgøre, om der hos flere tilskadekomne patienter, end dem vi har fundet, har været indikation for intubation præhospitalt. Det er således den enkelte læge, som konkret har vurderet indikationen for intubation, ligesom i akutte situationer på hospitalet, og denne undersøgelse giver ikke mulighed for at afgøre, om antallet af intubationer, vurderet ud fra generelle indikationer, er højt eller lavt.

Tidligere undersøgelser vedrørende endotrakeal intubation præhospitalt udført af ambulancemandskab har vist succesrater på 57-91% (7). Der er inden for de sidste par år publiceret en række undersøgelser, der tyder på, at det er vanskeligt for ambulancemandskab at oparbejde og vedligeholde rutine i endotrakeal intubation. Således påviste Bradley et al (5) fra Indianapolis, at ambulancemandskab, der havde gennemgået træning i at foretage intubation, efterfølgende havde en succesrate på 49%. I Orange County undersøgte Kats & Falk (6) i alt 108 patienter intuberet prehospitalt af ambulancemandskab. Tubeplaceringen blev kontrolleret efter ankomst til sygehus, det viste sig, at hos 25% af patienterne var tuben fejlplaceret, dvs. i esophagus eller i pharynx. Disse fejlintubationer var ikke erkendt af ambulancemandskabet (6).

I Danmark foretages der kun intubation præhospitalt i områder med præhospital lægedækning som støtte til ambulancetjenesten. Det drejer sig primært om områder, hvor der findes lægeambulancer bemandet med en anæstesiolog (København, Århus, Ålborg og Slagelse) samt bl.a. i Holstebro, Glostrup, Silkeborg, Oksbøl, Vejle og Århus Amt, hvor der findes formaliserede udrykningsordninger fra anæstesiologiske afdelinger eller fra almen praksis (12). I resten af landet forestås den primære behandling af tilskadekomne på skadestedet alene af ambulancetjenesten. Ambulancebehandlere har et ensartet uddannelsesniveau, som er fastlagt af Folketinget (12, 13), dog med varierende overbygning vekslende fra amt til amt. Ambulancebehandlerens kompetence bliver til stadighed øget, sidst med en bekendtgørelse i november 2000, men indbefatter ikke anæstesi og endotrakeal intubation (13).

Vores undersøgelse viste, at præhospital intubation ligesom i udenlandske opgørelser var en sjælden procedure set i forhold til det samlede antal udrykninger. Såfremt endotrakeal intubation skal være et tilbud i den præhospitale behandling af svært tilskadekomne patienter, bør den udføres af personer, som har erfaring med og rutine i såvel intubation som administration af anæstetika til patienter med potentielt ustabilt kredsløb og diagnostisk uafklarede læsioner. Denne erfaring kan ikke forventes opnået alene ved præhospitalt arbejde.

Summary

Seriously injured patients intubated at
the accident site: a three-year survey from
the Mobile Emergency Care Unit, Århus.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5123-6.

Background: The success rate of out-of-hospital endotracheal intubations performed by paramedics has been questioned. It seems to be difficult to achieve and keep a routine. The aim was to describe the severity of injuries and the number of such intubations in trauma patients treated by the Mobile Emergency Care Unit (MECU) staffed with an anaes thetist.

Materials and methods: The case records of all trauma patients on whom the MECU, Århus, performed endotracheal intubation at the accident site from 1 May 1997 to 30 April 2000 were studied. Lesions were classified according to the abbreviated injury scale (AIS), and the injury severity scores (ISS) were calculated. Severe injury was defined as an ISS >15.

Results: Over the three-year period the MECU attended 2546 trauma patients, 95 (3.7%) of whom were intubated at the site. In one case, endotracheal intubation was not possible and cricothyrotomy had to be performed. Of the patients intubated at the site 65 had an ISS >15. This, according to previous studies, corresponded to about 20% of all severely injured patients arriving at our hospital. Sixty patients had severe lesions in the head region. In sixty-eight cases (72%) endotracheal intubation was preceded by anaesthesia.

Discussion: Out-of-hospital endotracheal intubation of trauma patients was not a frequent intervention, as compared to all emergency calls, but it was relatively frequent in the severely injured brought to our hospital. If endotracheal intubation is to be one of the available interventions in the prehospital setting, this study confirms that it should preferably be done by physicians experienced in intubation and anaesthesia.

Troels Martin Hansen, Nordre Strandvej 20, DK-8240 Risskov.
E-mail: tmhansen@dadlnet.dk

Antaget den 7. februar 2002.

Lægeambulancen, Århus, og

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, anæstesiologisk og intensiv afdeling.