Svag evidens for graduerede elastiske kompressionsstrømper ved laparoskopisk sammedagskirurgi

Venøs tromboemboli (VTE), herunder dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE) er velkendte, potentielt fatale postoperative komplikationer. Mekanismen består af en kombination af venøs stase, hyperkoagulabilitet og endotelcellebeskadigelse. Risikoen for, at der udvikles VTE hos en kirurgisk patient afhænger af både proceduretype og prædisponerende faktorer hos patienten. Ortopædkirurgiske indgreb og større procedurer i abdomen og pelvis er associeret med høj incidens af VTE [1], og en anamnese med tidligere VTE, høj alder, cancer og sepsis er nogle af de største patientrelaterede risikofaktorer for postoperativ VTE. Risikoen for DVT ved kirurgi er anslået til at være på 0-80% [2-4]. Det er velbeskrevet, at minimalt invasiv kirurgi, herunder laparoskopi, generelt er behæftet med mindre morbiditet og mortalitet end åben kirurgi. [5] Hvad angår tromboserisikoen, har denne gunstige effekt ved laparoskopi dog været genstand for debat – primært pga. den øgede stase, som pneumoperitoneum afstedkommer, i det systemiske kredsløb, herunder i det splankniske, venøse kredsløb [6, 7].

På de kirurgiske afdelinger i Danmark anvendes en kombination af farmakologiske og mekaniske midler, sidstnævnte hovedsageligt i form af graduerede elastiske kompressionsstrømper (GECS) (Figur 1).

Denne artikel omhandler evidensen af GECS som profylakse mod VTE i forbindelse med laparoskopisk kirurgi for benigne og ikkebariatriske tilstande.

FYSIOLOGISKE STUDIER

I flere studier har man påvist en signifikant øget stase i v. femoralis i forbindelse med pneumoperitoneum, hvor kardiameter og flow er målt med ultralyd-Dopplerundersøgelse af v. femoralis ved et intraabdominalt tryk på 11-14 mmHg [8-10].

Mekanismen bag GECS‘s profylaktiske effekt er ikke helt klarlagt, men formodes at være tilvejebragt af det graduerede tryk på de superficielle vener i underekstremiteterne, hvilket menes at øge flowet gennem de dybe vener via perforanterne [11]. I flere små studier har man undersøgt effekten af GECS på stasen i v. femoralis, men resultaterne er ikke konsistente [12, 13]. I et studie har man undersøgt effekten af CECS på venestasen i
forbindelse med pneumoperitoneum på hhv. 5 og 10 mmHg. Efter pneumoperitoneum på 5 mmHg viste GECS sig at være effektive mod stasen. I 10 mmHg-gruppen faldt flowet signifikant ved brug af GECS, mens diameteren steg uanset anvendelse af GECS eller ej [12]. I et andet studie har man sammenlignet effekten af GECS alene med effekten af en kombinationen af GECS og intermitterende kompressionspumper ved laparoskopi. Konklusionen var, at GECS ikke øgede den maksimale flowhastighed hverken alene eller i kombination med de intermitterende kompressionspumper [13].

Selv om den øgede stase menes at kunne forårsage en supplerende endotelskade og dermed aktivere koagulationskaskaden yderligere [2], har man i flere studier påvist en signifikant lavere aktivering af koagulationskaskaden ved laparoskopisk kirurgi end ved åben kirurgi [4, 14, 15]. Litteraturen om effekten af GECS på koagulationskaskaden ved laparoskopisk kirurgi er sparsom.

KLINISKE STUDIER

Venøse tromboembolier efter laparoskopisk kirurgi

I et studie baseret på den svenske database for galdevejskirurgi og endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi og det svenske landspatientsregister har man for perioden 2006-2011 opgjort antallet af de registrerede tilfælde af symptomatiske DVT og LE blandt 62.488 patienter, som havde fået foretaget kolecystektomier, inden for de første 30 postoperative dage [2]. I alt 53.925 (88,2%) af kolecystektomierne blev foretaget laparoskopisk eller blev konverteret. Incidensen af DVT ved laparoskopisk eller konverteret kolecystektomi var 0,039% og ved åben kolecystektomi 0,153%. Incidensen af LE var hhv. 0,026% og 0,111%. I studiet har man kun registeret anvendelsen af farmakologisk tromboseprofylakse, som er blevet brugt hos 42,9% af den samlede population, hvilket har vist sig at være associeret til en signifikant øget incidens af postoperativ blødning, oddsratio (OR): 1,72 (spændvidde: 1,44-2,05) [2].

I en spørgeskemaundersøgelse fra 2005 svarede man fra 39% af de kirurgiske afdelinger i Sverige, at man sjældent anvendte nogen som helst form for tromboseprofylakse i forbindelse med laparoskopisk kolecystektomi. Besvarelsesprocenten var 98 (78/80) [16]. I en tilsvarende dansk opgørelse fra 2001 havde man på 93% af afdelingerne lokale retningslinjer for tromboseprofylakse i forbindelse med laparoskopisk kolecystektomi, og på 74% anvendte man en kombinationsprofylakse (lavmolekylær heparinbehandling og GECS) [17].

I et mindre, randomiseret studie med 114 patienter, som havde fået foretaget åbne og laparoskopiske kolecystektomier, et databasestudie og flere kohortestudier er den lavere risiko for VTE ved laparoskopisk kirurgi i forhold til åben kirurgi blevet bekræftet [5, 18, 19].

Effekten af graduerede elastiske
kompressionsstrømper

Der foreligger ingen studier af effekten af GECS ved sammedagskirurgiske laparoskopier. Evidensen for effekten af GECS hos postoperative kirurgiske patienter hviler primært på et nyligt opdateret Cochranereview med i alt 19 blandede studier med hospitaliserede kirurgiske og medicinske patienter. Ni abdominalkirurgiske studier er inkluderet, heraf ingen laparoskopiske, idet 18 ud af de 19 studier i analysen var foretaget før laparoskopiens æra. Analysen af de ni blandede studier, hvor man sammenlignede GECS som eneste tromboseprofylakse med ingen profylakse viste en signifikant effekt af GECS med en OR på 0,36; 95% konfidens-interval 0,26-0,49; p < 0,001 [11]. I studiet konkluderede man, at der var stærk evidens for effekten af GECS som tromboseprofylakse til indlagte patienter på ortopædkirurgiske og kirurgiske afdelinger. Ud over at der ikke er inkluderet patienter, som har gennemgået sammedagskirurgisk abdominalkirurgi i metaanalysen, er selve studierne behæftet med en del bias, bl.a. inkonsekvent rapportering af længden på de anvendte GECS og inkonsekvent randomisering. Analysen lægger op til bedre og større randomiserede undersøgelser på området [11].

KLINISKE RETNINGSLINJER

Der findes ingen nationale retningslinjer for anvendelsen af tromboseprofylakse til kirurgiske patienter i Danmark. I et baggrundsnotat om tromboseprofylakse fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin bliver der anbefalet anvendelsen af lavmolekylært heparin i stedet for ingen profylakse til parenkymkirurgiske patienter. Laparoskopiske procedurer af en times varighed eller derover menes at udgøre en moderat risiko for VTE, hvilket ikke er nærmere begrundet [20]. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har udgivet »Retningslinje for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling«, hvori emnet om tromboseprofylakse i forbindelse med kirurgi berøres. Rapportens primære sigte er den perioperative regulering af de farmakologiske midler, hvorfor de mekaniske midler ikke gennemgås. Laparoskopi i sig selv betegnes imidlertid som en selvstændig intermediær risikofaktor, hvilket ikke er nærmere begrundet i rapporten [21].

I The American College of Chest Physicians 9. udgave af retningslinjen om tromboseprofylakse hos ikkeortopædkirurgiske patienter fokuseres der på patientrelaterede og procedurerelaterede risikofaktorer [22]. Tromboserisikoen ved sammedagskirurgiske indgreb, herunder laparoskopi af maks. to timers varighed, er kategoriseret i gruppen »meget lav« (Tabel 1). Hos raske patienter, som er under 60 år og har et body mass index (BMI) < 30 kg/m2, anbefales ingen eller kun mekanisk profylakse [22].

I den femte version af retningslinjen for tromboseprofylakse hos hospitaliserede patienter anbefaler det britiske The National Institute for Health and Care Excellence en individualiseret risikovurdering forud for anvendelsen af både farmakologiske og mekaniske metoder. For patienter, som får foretaget sammedagskirurgi (også i form af laparoskopiske procedurer) anbefales kun tromboseprofylakse, hvis operationen og/eller anæstesien ikke varer længere end 60 hhv. 90 minutter, og hvis patienten er over 60 år eller i hormonel behandling herunder med p-piller, har en canceranamnese eller en medicinsk komorbiditet, et BMI > 30 kg/m2 eller har trombofili eller har haft tidligere venøse tromboemboliske tilfælde [23].

DISKUSSION

Der findes ingen randomiserede data om effekten af GECS som tromboseprofylakse i forbindelse med laparoskopisk kirurgi. Dog er der større databasestudier, hvor man har påvist en minimal risiko for, at patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi, får VTE. Med denne lave risiko for VTE kræves der meget store undersøgelser, for at der kan påvises en effekt af GECS. Eftersom Danmark er et af de få lande, hvor man anvender GECS hos denne patientkategori, vil det desuden være svært at rekruttere på centre internationalt. Med den nuværende praksis i Danmark vil det endvidere være meget svært at rekruttere patienter til en sådan undersøgelse. Det vil være mere realistisk at foretage studier, som er baseret på større nationale databaser såsom herniedatabasen.

Pga. det svage evidensgrundlag for GECS i forbindelse med laparoskopisk kirurgi og den veldokumenterede øgede risiko for blødning ved brug af de farmakologiske antitrombosemidler er der store forskelle i de nationale retningslinjer om tromboseprofylakse i forbindelse med laparoskopisk kirurgi. Samtidig, og formentlig på grund af den minimale risiko for trombose ved laparoskopi hos lavrisikopatienter, er anvendelsen af tromboseprofylakse til denne patientgruppe meget varierende.

I større udenlandske retningslinjer på området har man dog vurderet risikoen for, at patienterne får VTE ved sammedagskirurgiske benigne laparoskopier, til at være meget lille og har ikke fundet indikation for tromboseprofylakse hos raske sammedagskirurgiske patienter, ej heller de laparoskopiske.

Der findes ingen overordnede nationale danske retningslinjer for tromboseprofylakse ved kirurgi, men mange selskaber, som f.eks. Danish Colorectal Cancer Group, har retningslinjer for udvalgte patientkategorier, og de fleste danske kirurgiske afdelinger har lokale retningslinjer om anvendelsen af en kombinationsprofylakse med lavmolykulær heparin og knælange GECS, hvilket generelt følges. Det kan derfor være svært, selv ved manglende evidens, at anbefale afskaffelsen af GECS i forbindelse med benign laparoskopisk kirurgi. Indtil der foreligger randomiserede data eller større databasestudier om både effekten og bivirkningsprofilen af GECS og andre mekaniske antitrombosemidler er det vanskeligt at lave anbefalinger vedrørende GECS. Vi foreslår, at anvendelsen af GECS skal være baseret på en risikovurdering af den enkelte patient (Tabel 2).

Korrespondance: Joan Anwar Reza. E-mail: joanreza@dadlnet.dk

Antaget: 28. januar 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. marts 2016

Interessekonflikter: