Svimmelhed hos den geriatriske patient

Svimmelhed er en hyppig klage hos ældre patienter og omfatter en række symptomer som vertigo, ørhed i hovedet, følelsen af at skulle besvime eller – og især hos ældre – balanceusikkerhed. Vertigo, som pr. definition er svimmelhed ledsaget af bevægelsesillusion, udløses fra vestibulærapparatet og burde være en entydig følelse, men selv udløst under samme omstændigheder som f.eks. ved kalorisk prøve, opfattes og beskrives symptomerne meget forskelligt af patienterne [1].

Prævalensen af svimmelhed stiger med alderen fra omkring 30% hos 70-årige til over 50% hos 90+-årige [2]. Hos 60-75% af svimle ældre udløses svimmelheden ved gang, og svimmelhed hos ældre er associeret med øget faldhyppighed [3]. En gennemgang af svimmelhed hos geriatriske patienter må derfor omfatte såvel svimmelhedsfølelsen som balanceforhold og forekomst af fald og synkope.

ALDERSFORANDRINGER MED BETYDNING FOR
BALANCE OG SVIMMELHED

For en sikker balancekontrol kræves kontinuerlige sanseindtryk fra synet, vestibulærapparatet og sensibiliteten samt velfungerende cerebral bearbejdning heraf, hvilket yderligere fordrer stabil blodforsyning til hjernen og på baggrund heraf hurtig kontinuerlig justering af muskeltonus.

Med alderen reduceres celleantallet i de organer, som indgår i balancekontrollen. I vestibulærapparatet stiger tærskelværdien for at registrere bevægeændringer og i det perifere nervesystem reduceres proprioceptionen. Celletabet i retina betyder, at synsstyrke, kontrastsensitivitet og dybdeperception reduceres.
I takt med at de øvrige sanseinformationer reduceres, øges synets betydning for balancen, idet synet også fungerer som visuel »kontrol« af effekten af balancekorrektioner. Den centrale integration påvirkes af reduktion i antal af neuroner og gliavæv, og reaktionstiden tiltager. I bevægeapparatet reduceres antallet
af muskelceller som led i den aldersrelaterede sarkopeni, muskelstyrken er hos 80-90-årige 50% lavere end hos unge [4].

Aldersforandringerne vil samlet set medføre en langsommere og mindre præcis balancekontrol. Ved undersøgelse af raske med validerede balanceskalaer finder man i overensstemmelse hermed en forringelse med alderen, men ikke i en grad, der giver risiko for fald – heller ikke hos meget gamle [5]. Raske ældre har således ikke problemer med svimmelhed eller balance, men vil dog have en lidt øget risiko for snublefald.

Aldersforandringer i det cirkulatoriske system omfatter ændringer i hjertet i form af tab af myocytter og pacemakerceller, stivere kar samt nedsat følsomhed af baroreceptorer i carotis og aorta, ændret ledningshastighed i afferente og efferente neuroner i det autonome nervesystem og nedsat betaadrenoreceptorfølsomhed i hjertet [6].

Også farmakokinetikken ændres med alderen, primært ses nedsat lægemiddelekskretion pga. nedsat nyrefunktion og reduceret lægemiddelmetabolisering, hvilket øger risikoen for bivirkninger [7].

ÅRSAGER TIL SVIMMELHED HOS ÆLDRE

Selvom raske ældre ikke subjektivt oplever problemer som følge af de almindelige aldersforandringer, medfører de en nedsat reservekapacitet. Opstår der oven i aldersforandringerne sygdom i et eller flere af de mange elementer, der indgår i styring af balancen, vil det resultere i svimmelhed, balanceusikkerhed og risiko for fald eller synkope. Mange af de sygdomme, som ses med stigende hyppighed med stigende alder, påvirker netop en eller flere af disse elementer
(Tabel 1). Ældre, der oplever svimmelhed eller fald, har ofte flere af disse tilstande samtidig [8].

Det vestibulære system indgår i balancekontrollen via reflekser, der justerer tonus i antityngdemusklerne, stabiliserer synsindtryk på nethinden under bevægelse og varetager den rumlige orientering. Ved vestibulær dysfunktion vil symptomerne derfor være påvirket balance, sløret syn ved hurtige bevægelser og desorientering i rummet, hvilket medfører svimmelhed.

Tilstande med reduceret vestibulært sanseinput – vestibulopati – forekommer hyppigt hos ældre [9]. Den kan være led i en generel neuropati, f.eks. er der beskrevet overhyppighed af vestibulopati hos patienter med diabetes. Ved ensidig nedsat vestibulærfunktion vil de manglende sanseinformationer fra det afficerede vestibulærorgan medføre et sensorisk mis-
match, fordi de vestibulære sanseinformationer normalt er parrede. Dette mismatch giver anledning til vertigo og subjektiv svimmelhedsfølelse. Eksempler herpå er benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV) og akut neuronitis vestibularis. BPPV er hyppig hos svimle ældre, 10-16% [10], men underdiagnosticeres formentlig [11]. Vestibulær asymmetri forekommer dobbelt så hyppigt hos faldpatienter som hos andre ældre [12] og kan ses efter neuritis vestibularis, men også i forbindelse med immunologiske sygdomme eller sygdomme med mikroangiopati.

Den centrale bearbejdning af vestibulære informationer foregår i hjernestammen og cerebellum. Infarktfølger i disse områder er en hyppig årsag til svimmelhed og balanceproblemer hos ældre [9]. Områder i cortex er via neurale netværk forbundet med dybereliggende områder i hjernen og er afgørende for eksekutive funktioner og motorisk kontrol. Der er beskrevet fire gange øget hyppighed af svimmelhed og balanceproblemer hos ældre med leukoaraiose, som udtryk for kronisk iskæmi og cerebral småkarsygdom [13].

Andre tilstande med reducerede sanseinformationer som f.eks. polyneuropati eller synsnedsættelse pga. katarakt, glaukom eller aldersrelateret maculadegeneration forekommer hyppigt. Det medfører balanceusikkerhed og øget risiko for fald [14], men ikke egentlig vertigo.

Synkoper og nærsynkoper forårsages af cerebral hypoperfusion pga. fald i det systemiske blodtryk. Selv kortvarigt blodtryksfald på 6-8 sekunder kan forårsage nærsynkope med f.eks. svimmelhed, svedtendens og bleghed eller egentlig synkope [15]. Fald i systolisk blodtryk til 60 mmHg eller derunder vil i langt de flest tilfælde medføre synkope [15]. Det systemiske blodtryk bestemmes af cardiac output samt perifer resistens og reguleres via det autonome nervesystem. En særlig udfordring er sikring af tilstrækkelig cerebral perfusion ved stillingsskift fra liggende til stående. Herved pooles ca. 600 ml blod i kapacitetskar i underekstremiteterne og abdomen, hvilket ville medføre ortostatisk hypotension (OH), hvis der ikke skete en regulering. Denne sker gennem dels barorefleksen, dels den vestibulosympatiske refleks, der medfører kontraktion af karrene, øget venøst tilbageløb til hjertet og øget pulsfrekvens.

Terminologien vedr. synkoper bruges ikke helt konsistent i international litteratur, men er her baseret på den nyeste europæiske synkopeguideline [15]. Synkoper hos ældre skyldes oftest OH eller reflekssynkope, sjældnere kardial arytmi eller strukturel hjertesygdom (Tabel 2). OH kan forårsages af volumendepletion, sygdomme i det autonome nervesystem samt farmakologisk behandling med f.eks. diuretika, antipsykotika, og vasodilaterende midler. OH er hyppig, stiger med alderen og ses særlig hyppigt i forbindelse med akutte sygdomme og under indlæggelse, men er ikke sikkert relateret til fald. Initial OH er i højere grad korreleret til fald [16]. Sammenhæng mellem vestibulær og autonom dysfunktion har været diskuteret i de seneste årtier. Den er primært set ved dyreforsøg, men er nu også dokumenteret hos mennesker [17]. Den vestibulosympatiske refleks udløses fra utriculus i forbindelse med overgang fra liggende til stående stilling og indtræder hurtigere end barorefleksen [18], og dysfunktion kunne tænkes at bidrage til den med alderen stigende hyppighed af OH.

Reflekssynkoper er en tilstand med en normalt velfungerende autonom regulering, der intermitterende reagerer uhensigtsmæssigt, hvilket resulterer i vasodilatation og/eller bradykardi. Reflekssynkoper hos ældre skyldes oftest sinus caroticus-syndrom [15], næsthyppigst er de situationsudløste, f.eks. i forbindelse med miktion, men de er i modsætning til hos yngre sjældent vasovagale [19]. Reflekssynkoper er kortvarige og mistolkes hos ældre ofte som fald, da der hyppigt er amnesi for bevidsthedstabet. Der er fundet reflekssynkoper hos 24% af ældre med uforklaret fald, mens der hos ældre med forklarede fald ikke fandtes nogen [20]. I en opgørelse af synkopeårsager hos ældre > 75 år fandt man: 36% reflekssynkoper, 30% OH, 16% kardielle og 9% uforklarede [21].

Medicinrelateret svimmelhed er hyppig, især hos ældre med polyfarmaci. Præparater, der påvirker hjerterytme eller blodtryk, antikolinergika, psykofarmaka og andre præparater med centrale virkninger er velkendt associeret med svimmelhed [22].

UDREDNING

Specifikke guidelines for udredning af geriatrisk svimmelhed foreligger ikke, men da svimmelhed, balanceusikkerhed og fald ofte forekommer samtidigt hos ældre, er principperne for udredning af svimmelhed de samme som ved udredning af fald. Der findes internationale guidelines for udredning af fald hos geriatriske patienter [23], udredning af ældre med vestibulopati [24] og synkopeudredning [14]. En opgørelse fra en svimmelhedsklinik har vist, at der kunne stilles en diagnose hos 76% af de 70+-årige, der blev henvist med svimmelhed [25].

I udredning af geriatriske patienter vurderes balancesystemets elementer, dvs. syn, proprioception, vestibulærfunktion, koordination, kognition, blodtryk i liggende og stående stilling, muskelstyrke samt balance, og der foretages en kritisk medicingennemgang. Vestibulærundersøgelse må som minimum omfatte undersøgelse for spontan- og blikretnings-
nystagmus, headshake-test, Dix-Hallpike-test for BPPV og neurologisk undersøgelse for evt. udfald fra hjernestamme eller cerebellum. Neuroradiologi vil i disse tilfælde være aktuel. Yderligere undersøgelse hos en otolog kan være aktuel, f.eks. ved mistanke om acusticusneurinom eller svært behandlelig BPPV.

Ved synkoper eller nærsynkoper videreudredes patienten mhp. kardiel arytmi (R-tester), OH, autonom dysfunktion eller reflekssynkope (vippelejetest med sinus caroticus-undersøgelse) eller strukturel hjertelidelse (ekkokardiografi).

BEHANDLING OG EFFEKT

Generelt retter behandlingen af svimmelhed og fald hos ældre sig mod de påviste årsager, der oftest er flere samtidigt forekommende. I et Cochranereview fra 2012 er der dokumenteret effekt af en sådan multifaktoriel indsats hos ældre [26]. Ved svimmelhed pga. perifer vestibulær asymmetri er der dokumenteret effekt hos ældre såvel som hos yngre af vestibulær rehabilitering, som på forskellig vis medierer en central kompensation [27]. Også patienter med centrale vestibulære problemer profiterer af behandlingen. Generel balance- og styrketræning er indiceret sideløbende med den vestibulære træning, da frygt for fald har resulteret i inaktivitet og funktionstab [26]. Ved påvisning af BPPV kureres tilstanden med repositionsmanøvre.

Behandling af svimmelhed eller synkoper pga. af kardiovaskulær sygdom eller autonom dysfunktion kan være kurativ, men er ofte symptomatisk (Tabel 2). Der er dokumenteret effekt af behandlinger rettet mod øgning af ekstracellulær volumen og øget karkontraktion ved OH som led i autonom dysfunktion [6]. Antisynkopeøvelser til øgning af det systemiske blodtryk har vist sig at være effektive til symptomkontrol og reduktion af synkoper hos yngre patienter [28]. Ved sinus caroticus-syndrom med verificeret kardioinhibitorisk respons er der påvist effekt af pacemakerbehandling [29]. Der er fundet klar effekt på balance og faldrisiko ved seponering af vasoaktiv og psykotrop medicin [30].

KONKLUSION OG PERSPEKTIVER FOR FREMTIDEN

Svimmelhed hos ældre er et hyppigt problem ofte med multifaktoriel baggrund, hvilket nødvendiggør multifaktoriel udredning.

Vedrørende håndtering af svimmelhed hos ældre er der i de senere år fremkommet ny viden. Der er høj hyppighed af vestibulære problemer, nogle er simple som BPPV, andre er mere komplekse. Der er påvist sammenhæng mellem vestibulær og autonom dysfunktion og dermed behov for en grundigere udredning af en subgruppe af svimle ældre. I Region Hovedstaden er der nu på to geriatriske afdelinger etableret mulighed herfor. Nogle årsager til ældres svimmelhed er lette at behandle, men på andre områder, f.eks. autonom og vestibulær dysfunktion samt leukoariose, er der behov for yderligere forskning og udvikling af nye behandlingsformer – ældres stigende andel af befolkningen taget i betragtning.

Korrespondance: Marianne Kirchhoff, Medicinsk Afdeling C, Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: d171778@dadlnet.dk

Antaget: 7. august 2013

Interessekonflikter: ingen.