Sweets syndroms præsentationsformer

Sweets syndrom (SS), også betegnet akut febril neutrofil dermatose, blev beskrevet første gang af Robert Douglas Sweet i 1964 [1]. Sygdommen hører til spektret af neutrofile dermatoser, som indbefatter pyoderma gangraenosum, subkorneal pustuløs dermatose og erythema elevatum diutinum. SS viser sig i form af et karakteristisk hududslæt ofte med ledsagende påvirket almentilstand, febrilia og neutrocytose [2-5]. Der forekommer tre primære varianter af syndromet: klassisk, malignitetsassocieret og medikamentelt induceret SS. Yderligere to varianter er beskrevet: giant cellulitis-like Sweet’s syndrome (GCSS) og neutrophilic dermatosis of the hands (NDH).

 

SS forekommer i sjældne tilfælde hos børn, hvor sygdommen ligesom hos voksne kan være associeret med infektioner, medicinindtag samt systemiske inflammatoriske og neoplastiske tilstande [6, 7]. Omfanget af udredning og behandling afhænger af klinikken og evt. associerede tilstande, hvilket også afgør prognosen.

Ved klassisk SS kan symptomerne svinde spontant efter uger til måneder uden behandling. Den malignitetsassocierede form følger den bagvedliggende cancer, mens den medikamentelle variant bedres efter seponering af det udløsende lægemiddel. Recidiv kan opstå hos op til en tredjedel, særligt hos patienter med tilgrundliggende sygdom.

Der findes ikke mange studier om SS, hvorfor artiklen er baseret på foreliggende kasuistikker og retrospektive patientopgørelser.

 

KLINISKE MANIFESTATIONER

Sygdommen opstår typisk i huden med blommefarvede, ømme papler og plaques i ansigtet samt på halsen, overkroppen og overekstremiteterne (Figur 1A). Hudelementerne kan være pseudovesikulose (Figur 1B) og sjældnere pustler og bullae (Figur 1C). Malignitetsassocieret SS er ofte mere udbredt og kan omfatte underekstremiteterne. Senere i forløbet kan hudelementerne blive mere annulære eller arkuate med central opklaring. Forud for eller samtidig med udslættet kan der være feber og påvirket almentilstand [2-5]

(Tabel 1).

 

Paraklinisk observeres neutrocytose, forhøjet C-reaktivt proteinniveau og forhøjet sænkningsreaktion. Ligeledes kan der ved SS være ekstrakutane manifestationer fra mundhulen, øjnene, nyrerne, leveren, lungerne, leddene, knoglerne og nervesystemet [3, 5, 8]. Konjunktivitis, myalgier og artralgier er hyppigt forekommende især ved klassisk SS, mens sår i mundhulen især ses ved SS med underliggende hæmatologisk sygdom [8]. Hos børn er der også beskrevet osteomyelitis og kardiovaskulær affektion [6, 7].

Patergifænomenet med fremkomst af hudlæsioner på traumatiserede områder kan ses, ligesom hudelementerne kan være fotodistribuerede [5, 8].

 

KLINISKE VARIANTER

Klassisk SS forekommer hos patienter i 30-60-årsalderen og rammer flere kvinder end mænd. Det er den hyppigste variant af SS, og tilstanden kan være idiopatisk eller opstå sekundært til infektioner (f.eks. streptokoktonsillitis eller Yersinia-enterokolitis), inflammatorisk tarmsygdom eller graviditet (Figur 1A) [2-5, 9, 10].

Malignitetsassocieret SS forekommer oftest ved

hæmatologisk malignitet og sjældnere ved solide tumorer, primært i gastrointestinal- og urogenitalkanalen samt i mammae [11]. Denne variant forekommer lige hyppigt blandt mænd og kvinder. I enkelte studier har man beskrevet en association mellem SS og stråleterapi [12-15] (Figur 1C). Malignitetsassocieret SS ses hos 20-30% af patienterne med SS og kan være debutsymptomet på cancer, være et senere led i et paraneoplastisk syndrom eller være markør for recidiv [3, 11, 14] (Figur 2A). Det er vigtigt, at disse patienter følges. Patienter med associeret hæmatologisk eller malign sygdom vil ofte have anæmi, trombocytose eller trombocytopeni [11]. Patientgruppen vil også respondere på immundæmpende behandling, men der vil typisk forekomme recidiv under udtrapning. Medikamentelt induceret SS ses hos ca. 10% af patienterne med SS og er ofte associeret til behandling med granulocytkolonistimulerende faktor, systemisk retinoid eller bortezomib (Figur 2B) [8, 16, 17]. Andre præparater, herunder antibiotika og diuretika, kan også udløse tilstanden [8, 18, 19]. Typisk vil SS opstå ca. to uger efter påbegyndelsen af behandling med lægemidlet.

NDH er en subtype af SS og udgør omtrent 10% af tilfældene, primært hos kvinder i alderen 40-79 år [20-23]. Ved tilstanden kan der ses ømme erytematøse plamager palmart, mens der dorsalt på hænderne ofte er plaques, pustler eller bullae, som kan udvikle sig til sår. Når tilstanden er lokaliseret palmart, kan der samtidig ses affektion plantart. Særlig NDH med dorsal lokalisation er associeret til malignitet, hæmatologisk sygdom eller inflammatorisk tarmsygdom [20, 22].

GCSS er for nylig blevet beskrevet, men litteraturen er endnu sparsom på området. Tilstanden viser sig ved konfluerende cellulitislignende ømme, erytematøse og ødematøse plaques på nates, ekstremiteterne og truncus (Figur 2C). Elementerne måler op til 100 cm i diameter [24-26]. Dette udslæt kan ligeledes forudgås af påvirket almentilstand, feber og leukocytose [26]. Der synes at være association til malignitet og svær overvægt [24-26]. Tilstanden recidiverer ofte, især hvis der er underliggende malignitet.

 

 

HISTOPATOLOGI

Histologisk kendetegnes SS ved tætte infiltrater af modne neutrofile granulocytter i øvre dermis og et markant subepidermalt ødem. På grund af leukocytoklasi (karyorrhexis) af neutrofile granulocytter vil der ofte være udtalt kernestøv, som det blandt andet ses ved leukocytoklastisk vaskulitis, men de superficielle små blodkar er uden tegn på vaskulitis (Figur 2D) [3-5]. Epidermis er ofte uafficeret. Eosinofile granulocytter ses primært hos patienter med klassisk og medikamentelt induceret SS. Subkutan involvering er hyppigt ved malignitetsassocieret SS og ved GCSS, hvor ødemet ofte er meget udtalt. For NDH er der beskrevet småkarsvaskulitislignende forandringer [21, 23, 24].

Histologisk er der desuden beskrevet en histiocytær og en pustuløs variant. Ved den histiocytære type ses der infiltration af histiocytære mononukleære celler i dermis og evt. ned i det subkutane væv. Cellerne er immunhistokemisk positive for myeloperoxidase og/eller CD16 [27, 28]. Den histiocytære type er associeret til myeloproliferative sygdomme [28].

Den pustuløse variant er ud over dermale infiltrater af neutrofile granulocytter og subepidermalt ødem kendetegnet ved konfluerende vesikler med neutrofile granulocytter i epidermis. Forandringerne resulterer i et vesikuløst og/eller bulløst udslæt [27-29].

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Ofte vil man have mistanke om hudinfektion i form af erysipelas, cellulitis, nekrotiserende fasciitis eller impetigo, når SS ses med inflammerede hudforandringer ledsaget af febrilia og forhøjede inflammationsparametre. Sygdommen vil dog ikke respondere på antibiotisk behandling. Andre dermatologiske og ikkedermatologiske differentialdiagnoser er urticaria, lægemiddeludslæt, erythema multiforme, pyoderma gangraenosum, erythema nodosum, vaskulitis, kutan neoplasi, bakteriel sepsis, mb. Behçet og syfilis [2-5, 8, 19]. Idet SS morfologisk kan forveksles med mange andre tilstande, anbefales biopsi til diagnostisk afklaring.

 

UDREDNING OG BEHANDLING

SS er en sjælden tilstand med sparsom litteraturomtale, og udredningen tilpasses den enkelte patient. Hvis der identificeres en udløsende infektion eller et udløsende lægemiddel, skal infektionen behandles, eller lægemidlet saneres. Hvis der ikke identificeres en tilgrundliggende inflammatorisk sygdom, bør man optage en grundig anamnese, foretage objektiv undersøgelse og screene paraklinisk for malign sygdom, især hvis SS ikke hurtigt bringes i remission med medicinsk behandling. Langt størstedelen af de malignitetsassocierede tilfælde af SS skyldes hæmatologisk malignitet [8, 12-15], hvorfor man bør undersøge med biokemi og på

vid indikation og også tage knoglemarvsbiopsi. Mhp. undersøgelse for solide tumorer kan der iværksættes billeddiagnostik af det ønskede organ, f.eks. røntgenoptagelse af thorax, sigmoideoskopi, gynækologisk undersøgelse og evt. en PET-CT eller CT af thorax, abdomen og bækken [8, 11, 19].

SS hos både børn og voksne responderer hurtigt på behandling med systemisk kortikosteroid. Der kan anvendes supplerende lokalsteroid. Der foreligger ikke kontrollerede behandlingsstudier vedrørende denne diagnose, men sædvanligvis giver man prednisolon 1 mg/kg/dag i 2-4 uger med udtrapning over 4-6 uger. Ved kontraindikation for prednisolon eller ved recidiverende tilfælde af SS kan der iværksættes steroidbesparende behandling initialt med kolkicin eller kaliumiodid. Ved manglende effekt kan der forsøges med dapson, ciclosporin, indometacin eller methotrexat

[3-5, 7]. Sidstnævnte behandlinger iværksættes, når malignitet er afkræftet.

 

KONKLUSION

SS forekommer med forskellige morfer alt efter den udløsende årsag og er ofte ledsaget af febrilia og forhøjede inflammationsparametre. Initialt vil der være mistanke om infektiøse tilstande, og patienterne bliver ikke sjældent indlagt på en medicinsk afdeling, hvor de ikke responderer på antibiotisk behandling. Af hensyn til forskellige differentialdiagnoser anbefaler vi dermatologisk vurdering og biopsitagning før påbegyndelse af systemisk kortikosteroidbehandling. Man skal være særligt opmærksom på de malignitetsassocierede varianter af SS, idet de kan være markører for cancer eller recidiv, og det er af afgørende betydning, at der iværksættes relevant udredning herfor.

 

Korrespondance: Lina Zeraiq. E-mail: lina.zera@gmail.com

Antaget: 25. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. maj 2018

Interessekonflikter: ingen.