Sydenhams chorea

Sydenhams chorea (SC) er den hyppigste erhvervede chorea i barnealderen og karakteriseres ved en række neuropsykiatriske symptomer af varierende sværhedsgrad [1-3].

Sydenhams chorea er en af hovedmanifestationerne ved febris rheumatica (FR), der er en akut inflammatorisk komplikation til faryngitis forårsaget af gruppe A-betahæmolytiske streptokokker (GABHS). SC er en sen manifestation, som typisk udvikles 1-6 måneder efter den primære infektion. Faryngitis er derfor ikke det præsenterende symptom ved SC.

Det vides ikke, hvor mange tilfælde af FR, der ses årligt i Danmark, men et forsigtigt skøn er ca. 20 [4]. Blandt disse vil der hos 10-40% udvikles SC [1]. SC ses hovedsageligt hos børn og unge i alderen 5-15 år, og piger afficeres ca. dobbelt så hyppigt som drenge [3].

FR er et væsentligt helbredsproblem i udviklingslandene, og SC afficerer således fortsat et stort antal børn på verdensplan.

Historie

Den for SC karakteristiske konstellation af ufrivillige, abrupte bevægelser, muskelsvækkelse og emotionel labilitet blev beskrevet af lægen Thomas Sydenham i 1686 [3]. Han kaldte sygdommen Skt. Veits dans efter den italienske skytshelgen for epileptikere og dansere, og han tilskrev sygdommen følger efter emotionelle og fysiske traumer. Associationen imellem akut chorea, reumatisme og endokarditis blev beskrevet i 1860'erne, ætiologien blev klarlagt i slutningen af det 19. århundrede, og i 1951 beskrev Bland & Jones i detaljer de klini-ske komponenter og naturhistorien for FR [5]. Deres arbejde resulterede i »Jones-kriterierne«, som i revideret udgave fortsat er gældende diagnosekriterier for FR.

Kliniske karakteristika

Bevægeforstyrrelserne ved SC er karakteriseret ved hurtige, ukontrollable og vridende bevægelser. Lokalisationen er vekslende, men involverer oftest distale ekstremiteter og truncus. Som regel ses der generaliserede bevægeforstyrrelser, men hemichorea ses hos 20-30% [1]. I mange tilfælde er musklerne i ansigtet og nakken imidlertid også medinddraget, hvorved bevægelserne kan ligne tics [6]. De typiske kliniske tegn på SC kendes som the milkmaids grasp, der beskriver den varierende intensitet af gribekraften ved håndtryk, og the darting tounge, hvor tungen blot kan protruderes i få sekunder.

Bevægeforstyrrelserne, der kan undertrykkes i kortere perioder, forsvinder under søvn og forværres af træthed og stress. Milde tilfælde viser sig i form af rastløshed, problemer med håndskriften, ansigtsgrimasseren og/eller lette koordinationsvanskeligheder, hvilket kan opfattes som adfærdsforstyrrelse. I svære tilfælde, hvor alle bevægelser forstyrres, og ved tilfælde ledsaget af udtalt hypotoni (som ofte er et prominent tegn) kan selv simple dagligdags handlinger som f.eks. påklædning, spisning og andre basale dagligdags funktioner ikke udføres uden hjælp.

De emotionelle og adfærdsmæssige ændringer udvikles ofte dage eller uger før debut af chorea. Barnet bliver rastløst, aggressivt, irritabelt og excessivt emotionelt med periodisk ukontrollabel gråd. Hyperaktivitet og endog kortvarig psykose kan forekomme. Diagnosen kan således være vanskelig at skelne fra pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal throat infections (PANDAS) [6].

Diagnose

Diagnosen FR beror på en kombination af kliniske og parakliniske fund. Kravet om holdepunkt for forudgående GABHS infektion er ikke obligat (Tabel 1).

Patologi

Strukturel homologi imellem specifikke reumatogene streptokokserotypers M-protein (M18, M3 og M5) og epitoper i menneskeligt væv kan give anledning til dannelse af krydsreagerende antistoffer og dermed autoimmun inflammation (molecular mimicry) [8].

Især basalganglierne afficeres. Således har volumetrisk magnetisk resonans-skanning vist forstørrelse af nucleus caudatus, putamen og globus pallidus hos patienter med SC [9], og antibasalganglieantistoffer er påvist hos 95% [10].

Tillige bemærkes en positiv familieanamnese hos 5-18% af patienterne med FR, hvilket tyder på, at genetisk bestemte værtsfaktorer spiller en væsentlig rolle for tendensen til, at der udvikles FR [1].

Forløb

SC debuterer oftest gradvist med progredierende symptomer over nogle uger, men sygdommen kan også debutere abrupt. Sygdommen efterlader meget sjældent - hvis nogensinde - permanente neurologiske sequelae. Hos ca. halvdelen af patienterne ses komplet remission af symptomerne i løbet af 2-6 måneder, men mild til moderat chorea kan persistere i op til to år [2-3]. Hos 10-25% af patienterne er der tendens til recidiv. Intervallet imellem remission og recidiv er typisk 1,5-2,5 år [1-3].

Behandling
Profylaktisk

Antibiotisk behandling af GABHS-faryngitis kan forebygge FR og dermed SC. Sekundær profylaktisk behandling (månedlige injektioner med intramuskulært benzathinpenicillin G, eller oral penicillin V to gange dagligt) hindrer reinfektion med GABHS og forebygger dermed recidiv [1-3]. Behandlingsvarigheden er kontroversiel, men bør være minimum fem år, eller indtil patienten er 21 år gammel.

Symptomatisk

Der findes ingen kurativ behandling for SC, og der foreligger ingen randomiserede kontrollerede studier om den symptomatiske behandling.

Patienter med minimale symptomer anbefales derfor behandlet konservativt. De anvendte farmaka er for nylig beskrevet i en oversigtsartikel [1].

Dopaminerge farmaka

Den underliggende neurokemiske patologi ved SC er ikke afklaret, men dopaminerg dysfunktion har været foreslået. Reduktion af dopaminerg neurotransmission med haloperidol, tetrabenazin og pimozid har vist god effekt på bevægeforstyrrelserne ved SC. Sammenlignende studier af haloperidol, valproat og carbamazepin viser ingen terapeutiske gevinster ved haloperidol frem for de nævnte antiepileptika. Tillige har haloperidol (og i mindre grad pimozid og chlorpromazid) potentielle alvorlige bivirkninger.

Antiepileptika

En anden mekanisme til genopretning af neurotransmitterbalancen i basalganglierne er at øge gabaminerg eller cholinerg transmission med valproat eller carbamazepin. En række kasuistikker tyder på god effekt på symptomerne ved SC af disse farmaka. I et prospektivt opfølgningsstudie (n = 24) fandt man ingen signifikant forskel mellem valproat (20-15 mg/ kg/dag) og carbamazepin (15 mg/kg/dag), hvad angik tid til klinisk bedring af bevægeforstyrrelserne eller til komplet remission.

Immunmodulatorisk

Intravenøs immunoglobulin-, plasmaferese- og kortikosteroidbehandling ved SC er sporadisk beskrevet. I disse studier er der påvist effekt af behandlingen, men studierne er baseret på ganske få patienter.

Diskussion

SC er en sen manifestation ved FR, og udvikles måneder efter den primære streptokokfaryngitis. Symptomerne har varierende sværhedsgrad og omfatter bevægeforstyrrelser i form af ufrivillige, abrupte bevægelser og muskelsvækkelse. Sygdommen ledsages ofte af emotionel labilitet og/eller adfærdsforstyrrelser. Tilstanden ses oftest hos børn. Forløbet er godartet med spontan remission hos de fleste.

Selv om SC er sjælden i industrialiserede lande, er den fortsat et væsentligt problem i udviklingslandene. Der findes ingen kurativ behandling af SC, og der er ikke konsensus om den profylaktiske og symptomatiske behandling.

Ved milde symptomer er medicinsk behandling ikke nødvendig. Ved svære tilfælde kan symptomatisk behandling af bevægeforstyrrelserne lindre. Medikamentel behandling med dopaminerge farmaka og antiepileptika har vist mulig effekt i små observationelle kohortestudier og kasuistikker. Effekten af de immunomodulatoriske terapier er sparsomt undersøgt og bør reserveres til børn, der har svære symptomer og ikke har haft effekt af antiepileptika/dopaminerge farmaka, og til børn med recidiv.

Charlotte Olesen, Pædiatrisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, DK-8800 Viborg. E-mail: charlotte.olesen@dadlnet.dk

Antaget: 2. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet