Syfilis

Der ses en stigning i forekomsten af syfilis i Danmark. I løbet af 2022 blev der indrapporteret 678 tilfælde af syfilis i Danmark. Til sammenligning var der 326 nye syfilistilfælde i 2018 [1]; en stigning på over 100%. Infektionen er primært seksuelt overført, og i Danmark forekommer syfilis hyppigst blandt mænd, som har sex med mænd [2].

Syfilis er blevet kaldt »den store imitator«, da sygdommen kan optræde med mange forskelligartede symptomer og sygdomsstadier. Syfilis kan påvirke mange organsystemer og er derfor en vigtig differentialdiagnose inden for mange medicinske specialer. Diagnosen kan be- eller afkræftes ved hjælp af en screeningsblodprøve, og ved at have syfilis in mente kan man spare patienter for diagnostisk delay og unødige undersøgelser.

Syfilis inddeles i fire stadier: primær, sekundær, latent og tertiær syfilis. Primær syfilis er karakteriseret af uømme chankere genitalt, analt eller oralt. Sekundærstadiet fremkommer typisk nogle uger efter primærstadiet. Det er oftest kendetegnet ved alment ubehag, feber, muskelsmerter, halssmerter, hovedpine, universel lymfeglandelsvulst, makulopapuløst udslæt på truncus, håndflader og fodsåler samt pletskaldethed. Ubehandlet går sygdommen efter sekundærstadiet ind i et latent stadie uden symptomer. Tertiær syfilis observeres som kardiovaskulær syfilis, påvirkning af centralnervesystemet (CNS) og gummatøse hudlæsioner. Neurosyfilis kan forekomme i alle stadier, men ses i dag primært i de tidlige stadier [3].

Sygehistorie

En 51-årig mand blev henvist til dermatologisk afdeling med symptomer fra flere organsystemer: hududslæt, susen for ørerne, lysglimt for øjnene, føleforstyrrelser i den ene arm, sitrende fornemmelser i hænderne, smerter i halsen, sår i næsen samt led- og muskelsmerter. Tidligere undersøgelser omfattede CT af cerebrum, thorax, abdomen og bækken, da der var mistanke om intern malignitet. Der var taget en lang række blodprøver inklusive sænkningsreaktion, laktatdehydrogenase, antinukleære antistoffer, hiv, M-komponent, immunglobuliner og reumafaktor. Patienten var også set akut hos en øre-næse-hals-læge, og der var foretaget hudbiopsi på mistanke om dermatomyositis. Alle undersøgelser var normale.

Ved den objektive undersøgelse sås et makulopapuløst udslæt på øvre del af truncus (Figur 1 A). Hårbunden sås med diffus og noncikatriciel alopeci (Figur 1 B). Ansigtet var ødematøst og erytematøst, især omkring øjnene. I begge håndflader var der erytematøst eksantem med punktformig afskalning (Figur 1 C). På penis sås et overfladisk, nonindureret sår ved uretralåbningen. Perianalt var der papuloerosive forandringer, klinisk foreneligt med condylomata lata. Patienten havde sin kvindelige partner med i konsultationen, og ved hjælp af målrettede spørgsmål omkring deres seksuelle adfærd kom det frem, at parret levede i et åbent parforhold, og at patienten også havde en fast mandlig partner. Dette styrkede den kliniske mistanke om syfilis. Diagnosen blev bekræftet ved hjælp af en positiv syfilisserologi med Wassermanns reaktion (WR) på > styrke 15, rapid plasma reagin (RPR)-test på dilution 512 samt antiflagel-IgM- og antiflagel-IgG koncentrationer på hhv. 2 g/l 12 g/l. De kliniske fund var forenelige med sekundær syfilis, og de neurologiske udfald gav klinisk mistanke om neurosyfilis. Tre dage senere blev der foretaget en lumbalpunktur, som viste let pleocytose (8 × 10⁶/l) og forhøjet IgG-koncentration.

Diskussion

Denne case understreger vigtigheden i, at vi som læger tør spørge ind til seksuel adfærd, også blandt formodede heteroseksuelle. Den kliniske præsentation af en patient med et makulopapuløst generaliseret udslæt, pletskaldethed med et »mølædt« udseende og tiltagende neurologiske udfald burde have vækket mistanken tidligere.

Ifølge Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines er førstevalgsbehandlingen af neurosyfilis intravenøst administreret (i.v.) benzylpenicillin (3-4 mio. IE hver fjerde time) under indlæggelse i 10-14 dage. Alternativt i.v. ceftriaxon 2 g × 1 dagligt i 10-14 dage [3]. Behandlingen er en specialistopgave og varetages af infektions- og dermatovenerologiske afdelinger. I denne case blev patienten behandlet for neurosyfilis på baggrund af pleocytose i cerebrospinalvæsken og neurologiske symptomer i anamnesen. Mere end fire uger efter at lumbalpunkturen blev foretaget, kom der svar på intratekaltesten fra Statens Serum Institut (WR: styrke 0, Treponema pallidum-flagel-IgG: 2 g/l og -IgM: 0 g/l), hvilket tyder på tidligere CNS-affektion.

Patienten i denne case kunne have undgået unødvendige undersøgelser og bekymringer, hvis der tidligere var blevet tænkt på syfilis. Dette understreger behovet for en øget bevidsthed om syfilisinfektion og mulige senfølger heraf.