Sygdomsopfattelser i almen praksis - i relation til patienter med somatiserende lidelse

I artiklen beskrives og diskuteres forskellige sygdomsopfattelser eller sygdomsmodeller i almen praksis samt disses indflydelse på den praktiserende læges kliniske arbejde. Fokus i relation til denne problemstilling er patienter med somatiserende lidelse, herunder om lægers sygdomsopfattelse er en del af forklaringen på, at disse patienter ofte får en ikkeoptimal behandling.

Der er ofte betydelig diskrepans mellem lægers og patienters opfattelse af sygdom. Lægerne kritiseres ofte for en utilstrækkelig forståelse for patienternes sygdomsopfattelse. Specielt i relation til patienter med somatiserende lidelse kan dette være et problem (1). Denne patientgruppe oplever hyppigt, at deres fysiske symptomer ikke bliver taget alvorligt af deres læge, og at de må kæmpe mod lægelig skepsis (2, 3). Omvendt kan den praktiserende læge opleve frustra-tion over, at den traditionelle medicinske referenceramme ikke er et tilstrækkeligt værktøj i behandlingen af patienten (4).

Formålet med denne artikel er at beskrive og diskutere forskellige sygdomsopfattelser eller sygdomsmodeller i almen praksis og at belyse, hvorledes disse kan have indflydelse på den praktiserende læges kliniske arbejde. Fokus i relation hertil vil være behandlingen af patienter med somatiserende lidelse. Behandling skal i denne artikel forstås bredt som lægens strategi for både diagnose og behandling samt deraf afledte handlinger, fx de forklaringsmodeller, der anvendes over for patienterne. Herunder vil vi diskutere, om en del af forklaringen på, at patienter med biomedicinsk uforklarlige symptomer ofte får en ikkeoptimal behandling, er lægernes sygdomsopfattelse.

Somatisering kan defineres på flere måder, men har et fælles element, nemlig fysiske symptomer, hvorpå der ikke kan findes nogen tilfredsstillende organisk forklaring. Det teoretiske koncept er komplekst, primært fordi somatisering fremdeles defineres på to grundlæggende forskellige måder, der afspejler en forskellig tilgang til det samme problem. Dels har det været defineret som somatiske symptomer på baggrund af psykisk belastning, dels som medicinsk uforklarlige symptomer, hvor man ikke a priori har en antagelse om årsagen til lidelsen (5).

Somatisering defineres i denne artikel som tilstande, hvor patienter har fysiske symptomer, som kunne være tegn på somatisk lidelse, men hvor der ikke kan findes nogen tilfredsstillende organisk eller patofysiologisk forklaring på symptomerne. Vi anvender termen somatisering deskriptivt og synonymt med »medicinsk uforklarlige symptomer« og funktionelle lidelser.

Sygdomsopfattelser

Der findes ingen entydig definition af sygdom. Sygdom kan være en betegnelse for patologiske enheder (6) eller defineres som tilstande med funktionsforstyrrelser, der omfatter både det biologiske system og individets personlige og sociale funktioner (7). En række faktorer med baggrund i en længere erkendelses- og handlingsproces afgør, om patienten vælger at søge læge med et helbredsproblem. I relation hertil er sygdomsopfattelse et vigtigt begreb (8).

Sygdomsopfattelse defineres i denne artikel som de forklaringsmodeller, det enkelte individ anvender om en given sygdom/et givet symptom vedrørende årsag, forløb, behandling og prognose samt de ledsagende oplevelses- og følelsesmæssige elementer. Under konsultationen er en del af læge-patient-interaktionen en udveksling af forklaringsmodeller, herunder den betydning, som disse tillægges (9). Der er ofte betydelig diskrepans mellem lægens og patientens tolkning af symptomer og formodede konsekvenser. Det gælder for såvel kognitivt indhold og terapeutiske værdier som for forventninger og mål (8).

Grundlæggende er lægers opfattelse af sygdom qua deres uddannelse baseret på en biologisk, naturvidenskabelig ramme. Men for den enkelte læge har præ- og postgraduat indlæring, kollegiale og organisatoriske forhold og personlig baggrund også indflydelse på opfattelsen af sygdom (10). I det følgende præsenteres tre forskellige sygdomsmodeller.

Den biomedicinske sygdomsmodel

Den biomedicinske sygdomsmodel er ligesom lægevidenskaben udviklet inden for naturvidenskabelige teorier og er i vid udstrækning baseret på opfattelsen af sygdom som uønskede funktionsforstyrrelser, der lader sig erkende med objektive metoder (6). Sygdomme kan kategoriseres som naturfænomener og betragtes uafhængigt af den person, der lider af dem, og af konteksten. Hver sygdom har en specifik, udløsende årsag, som det er lægens primære opgave at dia-gnosticere og behandle. Lægen opfattes som en neutral, uafhængig og objektiv observatør (11).

Den biopsykosociale sygdomsmodel

Den biopsykosociale sygdomsmodel beskrives af Engel som en videnskabelig model, der er udviklet for at inddrage de dimensioner, der mangler i den biomedicinske sygdomsmodel. Sygdom betragtes som et problem med biomedicinske, sociale og psykologiske dimensioner (12). Den biopsykosociale sygdomsmodel er ofte blevet misforstået. Modellen kan tolkes således, at lægen håndterer biomedicinske og psykologiske og sociale problemer. Det vil sige, at modellen tolkes inden for en positivistisk referenceramme og udtrykker en lineær tankegang. Da overses den vigtige pointe, at sygdom på samme tid er et biomedicinsk, et psykologisk, et socialt og et kulturafhængigt problem og bedst tolkes inden for en konstruktivistisk referenceramme - det vil sige en simultan tolkning i flere dimensioner (11). Den biopsykosociale sygdomsmodel kædes ofte sammen med den måde, man ser sygdom på i almen praksis. Det er dog et spørgsmål, i hvor høj grad vi som alment praktiserende læger faktisk arbejder efter modellen, og om vi er tilstrækkeligt teoretisk funderede til det.

Den medicinsk-antropologiske model

Medicinske antropologer introducerede i 1970'erne begreberne disease og illness (Fig. 1 ) for at diskutere og beskrive forholdet mellem lægers og patienters opfattelse af sygdom, herunder hvilke konsekvenser det kunne have for behandlingen. Illness refererede til patientens subjektive oplevelse, tolkning og handling ved symptomer eller sygdom, mens disease refererede til lægens sygdomsopfattelse. En sygdomsopfattelse, der blev kritiseret for en manglende forståelse for patientens livsverden og for at opfatte sygdom som noget, man kun søgte essentielle forklaringer på - biologiske eller psykologiske. Disease anvendes ofte synonymt med den biomedicinske sygdomsopfattelse (1, 6).

I 1970'erne begyndte man at betragte sygdom som noget i hvert fald delvist relativt, det vil sige som et fænomen, der betragtes eller anskues i forhold til og dermed afhængigt af andre fænomener (13). Distinktionen mellem disease og illness begyndte i 1980'erne at opløses, idet man anså begreberne for at være simplificerede og overlappende. Opfattelsen af sygdom var dog stadig præget af troen på, at sygdom kunne forklares ved hjælp af simple årsagsfaktorer, og at der fandtes én forklaring, hvad enten denne var biologisk eller psykologisk (14).

Kleinman introducerede i midten af 1980'erne begrebet »sociosomatik« - det sociales indflydelse på kognition, følelser og fysiologi - og diskuterede betydningen af begrebet i forhold til den måde, hvorpå individer oplever og præsenterer symptomer. Fysiske symptomer kunne også have et socialt, herunder et kulturelt oprindelsessted og ikke kun et psykisk eller biologisk (15). I 1990'erne fortsatte fokuseringen på det dynamiske samspil mellem individ, krop og kultur. Sygdom og symptomer kunne være multifaktorielle uden entydige årsagssammenhænge, og et samspil af omstændigheder kunne være determinerende for oplevelsen af symptomer og sygdom. Der var voksende opmærksomhed på sygdom som et socialt forløb, på hvorledes kulturelle forventninger og den specifikke sociale kontekst - fx politik, menneskelige forhold, moral, roller, magt og fattigdom - påvirker sygdomspræsentationen (16). Der har således været en bevægelse væk fra symptomfokuserede og essentielle beskrivelser af sygdom hen imod inddragelse af psykiske, sociale og kulturelle faktorer i sygdomsforståelsen (17).

Somatiseringsbegrebet set i et historisk perspektiv

Hysteri har været anvendt næsten synonymt med somatisering og er en af de første lidelser, der er beskrevet i den medicinske historie. Først i egyptiske papyrusruller og senere af Hippokrates (460 f.Kr.). Indtil det nittende århundrede mente man, at tilstanden skyldtes uterus' vandring i kroppen eller irritation af indre organer på grund af væskeretention. I 1840'erne begyndte man at hysterektomere kvinder med hysteri (18). I 1800-tallet beskrev Charcot de såkaldte hysteriogene zoner, der er næsten identiske med de tender points , der i dag bruges diagnostisk for fibromyalgi.

Hysteri forsvandt nærmest som sygdomsmanifestation i begyndelsen af det tyvende århundrede. Det skyldes blandt andet, at man fandt organiske forklaringer på tilstande, som man tidligere havde klassificeret som hysteri. Et eksempel herpå er epilepsi (19).

En anden medvirkende årsag kan være, at hysteri i nyere tid har andre manifestationsformer. Shorter har således i et historisk perspektiv beskrevet, hvorledes patienter med somatiserende lidelse har vist varierende symptomatologi, fra præsentation af sensoriske symptomer til hysteriske anfald med motoriske symptomer. Senere kom neurastenidiagnoserne. Disse er i dag er blevet afløst af forskellige syndromdiagnoser, for eksempel kronisk træthedssyndrom og fibromyalgi. Disse skift forklarer Shorter med en modvilje hos patienterne mod ikkebiomedicinske forklaringer på fysiske symptomer. Som eksempel nævnes granatchok, der var en hyppig lidelse under første verdenskrig, hvor man anså den for en organisk betinget skade, mens tilstanden var sjælden under anden verdenskrig, hvor den blev betragtet som en mentalt udløst lidelse (20). I de senere år har vi set lignende diskussioner om golfkrigssyndromet.

Sygdomspræsentation og tolkning af symptomer er således også i et historisk perspektiv præget af den bagvedliggende kultur og herskende sygdomsopfattelse og er ikke alene biologisk bestemt.

Patienter med somatiserende lidelse i almen praksis

Somatisering (Fig. 2 ) er en meget hyppig lidelse i almen praksis med en forekomst på op mod 20% af alle nye henvendelser (22). Der er en betydelig komorbiditet med depression og angsttilstande, og i cirka halvdelen af tilfældene stilles diagnosen ikke af lægen (23). Når mennesker udsættes for belastning, vil nogle reagere udadrettet (problemløsning, handling, vrede, m.m.), mens andre vil rette reaktionen indad. Nogle ser somatisering som en måde, mennesker kan reagere på i forbindelse med belastning, ligesom det kan være tilfældet med depressions- og angsttilstande (24).

Et dilemma for lægen er, at de somatiske symptomer også kan være tegn på biologisk sygdom. Meget tyder på, at det er nødvendigt, at lægen har en bredere sygdomsopfattelse end den biomedicinske for at kunne forbedre håndteringen af somatiserende lidelse, og at han inddrager viden fra medicinsk psykologi, sociologi og antropologi (25).

At opnå forståelse mellem lægmandens forklaringsmodeller og de medicinske forklaringsmodeller bliver, når det drejer sig om patienter med somatiserende lidelse, en særlig udfordring (26). Selv om patienten søger forklaringer af lægen, kan patienten allerede have et sæt biomedicinsk dominerede forklaringer på årsagen til de fysiske symptomer. Lægen kan modsat finde, at en fysisk forklaring er mindre sandsynlig og have fokus på psykosociale faktorer. Omvendt kan lægen være låst fast i biomedicinske forklaringsmodeller, mens patienten er mere orienteret mod fx psykiske eller sociale aspekter (27).

Lægens forklaringer angives ofte at være i modstrid med patientens og opleves ofte af somatiserende patienter som afvisning og underkendelse af deres lidelse. Kun meget få oplever at få en forklaring, der giver dem mulighed for selv at tage hånd om problemet (28).

Udfordringer og dilemmaer i læge-patient-interaktionen

Usikkerheden omkring funktionelle symptomers ætiologi, patientens (og måske lægens) modvilje mod psykiatriske, eksistentielle, psykologiske, sociale og kulturelle forklaringsmodeller samt ønsket om at undgå diagnoser, der opleves stigmatiserende, er formentlig også en medvirkende årsag til problemer med behandlingen af patienter med medicinsk uforklarlige symptomer, herunder syndromdiagnoser-nes opståen.

I almen praksis er det patienten, der bestemmer, om et givet symptom skal tolkes ind i en ramme, som gør, at det bringes til lægen. Det er væsentligt, hvorledes den praktiserende læge i relation til patienter med somatiserende lidelse responderer på patientens sygdomsopfattelse, at lægen er opmærksom på potentielle konflikter mellem sin egen og patientens sygdomsopfattelse og herefter prøver at forene dem (27). Udfordringen for lægen bliver således i dialog med patienten at analysere og tolke de oplevede symptomer både i en biologisk og i en ikkebiologisk referenceramme på en lægefaglig og professionel måde baseret på videnskabelig erkendelse eller evidens.

Dette ambitiøse krav henleder opmærksomheden på flere væsentlige, potentielle problemer for almen praksis:

Definerer lægen sin opgave som primært at behandle biomedicinske sygdomme, savner lægen formentlig både motivation for og viden om behandling af patienter med somatiserende lidelse.

Arbejder lægen efter den biopsykosociale sygdomsmodel, er det alligevel et spørgsmål, om diagnose og behandling af disse patienter er biased af lægens videnskabelige uddannelse, hvor fokus primært er på biologiske aspekter vedrørende sygdom og lidelse, mens øvrige aspekter er sekun-dære og nok i højere grad er baseret på klinisk erfaring og en autodidakt tilgang.

Endelig kræver en professionel behandling af ikkebiomedicinske tilstande gode evner til at gennemføre en konsultation, der er præget af dialog og professionel kommunikation. En nærmere diskussion af oplæring af læger i brug af kommunikation som terapeutisk værktøj ligger uden for denne artikels rammer , men er beskrevet nøje andre steder (29-31).

Perspektivering/diskussion

De ovenfor beskrevne problemstillingers relevans er blandt andet vist i en dansk undersøgelse, hvor man beskrev, at når læger føler sig trængt i syntesen af biomedicinsk, psykologisk og social information, søger de mod den biomedicinske, velkendte verden. En sådan medikalisering - det vil sige, at en problemstilling med overvejende psykosociale aspekter ikke åbent identificeres og behandles, men i stedet håndteres som en somatisk problemstilling (32) kan i relation til patienter med medicinsk uforklarlige symptomer være særdeles uhensigtsmæssig. Den kan medvirke til at fastholde patienten i en biomedicinsk orienteret sygerolle og adfærd (Fig. 3 ) og dermed til iatrogen somatisering. Herved forringes patientens prognose og mulighed for selv at håndtere problemet.

I andre undersøgelser har man peget på, at alment praktiserende læger vurderer nødvendigheden af henvendelsen lavere hos patienter med somatiserende lidelse. Disse patienters oplevede tilfredshed med deres læge var lavere (35), hvilket kunne tyde på, at læge-patient-forholdet ikke var optimalt, når patienten præsenterede ikkebiomedicinske problemstillinger.

Læger mener generelt, at deres fag er baseret på en viden, der er opnået på grundlag af naturvidenskabelige principper (36). Kliniske beslutninger og metoder er dog baseret på mere end resultatet af kontrollerede kliniske forsøg. I det kliniske arbejde er erfaringsbaseret viden og »tavs viden« en vigtig del af et diagnostisk ræsonnement og bedømmelse af medicinske tilstande (37). Denne »tavse« og faktiske viden forbundet med klinisk praksis bliver ofte refereret til som »lægekunst«. En sådan betegnelse antyder, at det er viden, der erhverves ved erfaring og talent. Ifølge Polanyi er menneskets viden således karakteriseret ved, at vi ved mere, end vi kan udtrykke med ord (38). Det er en værdifuld viden, der rækker ud over en naturvidenskabelig ramme, og som burde udforskes, deles og anfægtes (39). En eksplicit udforskning og beskrivelse af denne viden kan være en forudsætning for udvikling af evidensbaseret uddannelse og behandling af ikkebiomedicinske tilstande. Håndteringen af patienter med somatiserende lidelse kunne dermed i højere grad blive baseret på en viden, der er opstået i interaktionen mellem videnskabelig evidens og klinisk erfaring. En forudsætning for at opnå dette er et paradigmeskift inden for lægevidenskaben (40).

Somatisering kan ses som et fænomen, der varierer i udtryk fra en »normal« og kortvarig tilstand til at være så fremtrædende, at individets fysiske, psykiske og sociale udfoldelse er hæmmet, og den kan dermed sidestilles med tilstande, som vi sædvanligvis betegner som sygdom. Udfor-dringen for almen praksis er, at patienter både med de lettere og de sværere gener hyppigt søger hjælp hos deres praktiserende læge, samtidig med at meget tyder på, at behandlingen af disse patienter ofte er uhensigtsmæssig. Diskussionen om, hvorvidt disse tilstande er eller skal opfattes som sygdom, kan opfattes som akademisk, men er interessant på grund af de deraf afledte mulige konsekvenser. Hovedproblemet omkring somatiserende lidelse ligger således måske ikke i lidelsens natur, men mere i problemer med lægens strategi for diagnose og behandling af disse tilstande. Derfor savnes der mere viden om alment praktiserede lægers erfaringer og strategier for diagnose og behandling af patienter med somatiserende lidelse. Tilbage står spørgsmålet, om alment praktiserende læger oplever, at disse patienter er syge i den forstand, at patientgruppen tilhører deres fag- og ansvarsområde og således vægter grund-, videre- og efteruddannelse inden for dette område på lige fod med andre områder.

Jette Møller Nielsen , Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C.

E-mail: jmn@alm.au.dk
Antaget den 10. oktober 2002.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden og Institut for Almen Medicin, og

Århus Universitetshospital, Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser.

Følgende fonde takkes for økonomisk støtte til forskning inden for området: DSAM's Nycomeds udviklingsfond, DSAM's Lundbeckstipendium, PLU-fonden og Fonden Vedrørende Finansiering af Forskning i almen praksis og sundhedsvæsenet i øvrigt.

1. Kleinman A. The illness narratives. Cambridge: BasicBooks, 1987.
2. Johansson EE, Hamberg K, Lindgren G, Westman G. "I've been crying my way" - qualitative analysis of a group of female patients' consultation experiences. Fam Pract 1996; 13: 498-503.
3. Eccleston C, Williams AC, Rogers WS. Patients' and professionals' understandings of the causes of chronic pain: blame, responsibility and identity protection. Soc Sci Med 1997; 45: 699-709.
4. Malterud K. Symptoms as a source of medical knowledge: understanding medically unexplained disorders in women. Fam Med 2000; 32: 603-11.
5. De Gucht V, Fischler B. Somatization: a critical review of conceptual and methodological issues. Psychosomatics 2002; 43: 1-9.
6. Helman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: 548-52.
7. Parsons T. Definition of health and illness in the ligth of American values and social structure. I: Jaco EG, ed. Patients, physisians and illness. Glencoe: The Free Press, 1958: 165-87.
8. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care. Ann Intern Med 1978; 88: 251-8.
9. Levenstein JH, Mccracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB. The patient-centred clinical method. Fam Pract 1986; 3: 24-30.
10. McWhinney IR. William Pickles Lecture 1996: the importance of being different. Br J Gen Pract 1996; 46: 433-6.
11. McWhinney IR. A textbook of family medicine. New York: Oxford University Press, 1997.
12. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980; 137: 535-44.
13. Fabrega H, Jr. The scope of ethnomedical science. Cult Med Psychiatry 1977; 1: 201-28.
14. Ford CV. Somatization and fashionable diagnoses: illness as a way of life. Scand J Work Environ Health 1997; 23 (suppl 3): 7-16.
15. Kleinman A. Sociosomatics: how the social world affects bodily processes. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1996; 98: 523-32.
16. Kirmayer LJ, Young A. Culture and somatization: clinical, epidemiological, and ethnographic perspectives. Psychosom Med 1998; 60: 420-30.
17. Ware NC. Toward a model of social course in chronic illness: the example of chronic fatigue syndrome. Cult Med Psychiatry 1999; 23: 303-31.
18. Fink P. From hysteria to somatization: a historical perspective. Nord J Psychiatry 1996; 50: 353-63.
19. Micale MS. The decline of hysteria. Harv Ment Health Lett 2000; 17: 4-6.
20. Shorter E. From paralysis to fatigue: a