Symptomscreening af patienter med KOL kan identificere patienter med behov for palliativ indsats

Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten samt lindre fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemer hos patienter med livstruende sygdom [1].

Der er mest viden om palliative behov hos patienter med kræft, og denne gruppe tilbydes oftest specialiseret palliativ indsats. I Silkeborg er der i perioden fra januar 2011 til oktober 2012 gennemført et tværsektorielt projekt »Palliation på tværs« mellem Regionshospitalet Silkeborg, Silkeborg Kommune og almen praksis. Formålet med projektet var at identificere problemområder i det tværsektorielle samarbejde i forhold til palliativ indsats med henblik på at udvikle en samarbejdsmodel (Tabel 1), der tilbyder palliativ indsats til alle patienter, der har livstruende sygdom (kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), hjertesvigt og kræft) og behov for palliation. Omstrukturering af sundhedsvæsenet har betydet, at hospitalernes primære opgave er at yde helbredende behandling [1-3]. I disse rammer forekommer der kulturelle, professionelle og organisatoriske udfordringer for at tilbyde en passende palliativ indsats [4]. På det palliative område skelnes der mellem basal palliativ indsats, som foregår på hospitaler og i primærsektoren og specialiseret palliativ indsats, der i form af palliative team foregår både på hospitaler og i patientens eget hjem. Det kan derfor være en særlig udfordring at sikre samarbejde og koordination [5, 6].

Det palliative team involveres ofte, når den onkologiske behandling er afsluttet, men flere undersøgelser viser, at inddragelse af den palliative indsats tidligt i forløbet fremmer patienternes livskvalitet og forlænger levetiden [4, 7].

En undersøgelse fra England med interview af patienter med KOL viser, at den palliative indsats også er vigtig for patienter, som ikke har en malign sygdom [8]. Foruden KOL er hjertesvigt også forbundet med høj morbiditet og mortalitet, men kun et mindre antal patienter med hjertesvigt tilbydes palliativ indsats. Manglende kommunikation mellem personalet og patienten samt dårlig indsigt i sygdomsprogression er nogle af årsagerne hertil [8, 9].

En mulig forklaring er, at den terminale fase hos patienter med cancersygdom er nemmere at identificere end terminal KOL og hjertesvigt [8, 9]. I de nævnte artikler stilles spørgsmålet: »Vil jeg blive overrasket, hvis denne patient lever om et år?« [2] som vejledende i forhold til at medtænke palliativ indsats. I herværende artikel præsenteres resultater af en journalaudit, der er foretaget på Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Journalauditten blev gennemført med det formål at evaluere de initiativer i samarbejdsmodellen, der er udviklet i forbindelse med projektet.

MATERIALE OG METODER

I forbindelse med journalaudit udviklede projektgruppen et spørgeskema med udgangspunkt i samarbejdsmodellens initiativer. Læger og sygeplejersker inkluderede 79 patienter i projektet i afprøvningsperioden fra den 1. marts til den 31. august 2012.

Målgruppen var patienter, der havde KOL og var funktionsklassificeret til 3-5 på Medical Research Councils åndenødskala, patienter, der havde hjertesvigt og funktionsniveau 3-4 på New York Heart Associations klassifikation, og patienter, der havde uhelbredelig kræft. Patienterne blev ved inklusionen screenet med European Organisation for Research and Treatment of Cancers, Quality of Life Questionnaires (EORTC-QLQ-C15-PAL) (Figur 1), som er et valideret screeninginstrument til identificering af palliative problemstillinger hos kræftpatienter [10]. Screeningsskemaet anvendes i det daglige af de specialiserede palliative tilbud, men er ikke tidligere blevet anvendt til projektets målgruppe.

Ved gennemgang af journaler blev der stillet spørgsmål om de symptomer, der blev identificeret ved EORTC-QLQ-C15-PAL, om der var afholdt struktureret samtale, indhold i epikriser/sygeplejeepikriser, og om informationer var sendt til samarbejdsparter.

RESULTATER

Der blev udført journalaudit på 79 patienter med livstruende sygdomme fordelt på 41 kvinder og 38 mænd. I alt 50 patienter (63%) havde cancer, 23 (29%) havde KOL og seks (8%) havde hjertesvigt. Nogle patienter havde mere end en sygdom. Symptomscreening med EORTC–QLQ-C15-PAL blev udført på 65 patienter med KOL (18), hjertesvigt (6) og kræft (41), og resultatet viste, at 95% af patienterne havde fysiske symptomer, 54% havde psykiske symptomer, mens 52% havde både fysiske og psykiske symptomer. Screeningen i forhold til sygdomskategorier viste, at der ingen forskel var på symptomer,
og alle patienter uanset sygdomsgruppe havde de samme palliative symptomer med en ens fordeling mellem fysiske og psykiske symptomer.

De fleste patienter, i alt 71 ud af 79, var blevet orienteret om deres sygdomssituation, og den fremadrettede behandling var drøftet med 69 patienter. Ud af 79 patienter havde 54 fået terminal bevilling (to med hjertesvigt, syv med KOL og 45 med kræft).
I alt havde 58 ud af 79 patienter fået åben indlæggelse (to med hjertesvigt, otte med KOL og 48 med kræft). Hos 52 ud af 79 patienter var det noteret, hvem der var tovholder i forløbet (seks med hjertesvigt, syv med KOL og 39 med kræft) (Tabel 2). I 64 ud af 79 (81%) sygeplejejournaler var der noteret informationer om screening, behandlingsplan og psykosociale forhold. I 38 ud af 71 forløb var sygeplejeepikrise sendt via elektronisk korrespondancebrev til hjemmesygeplejersken.

Der er fokus på, at patienternes ønske til den sidste tid dokumenteres for at undgå unødvendige indlæggelser. Hos 40 ud af 79 patienter, hvilket svarer til 51%, var ønsker om den sidste tid og opholdssted noteret i journalen. I alt 29 patienter døde i afprøvningsperioden, og af dem fik 21 (72%) deres ønske om opholdssted imødekommet.

DISKUSSION

Resultaterne fra denne journalaudit viser, at symptomscreening med EORTC-QLQ-C15-PAL kan være god til at identificere palliative problemstillinger hos patienter med livstruende sygdom. Det bemærkes, at fordelingen af fysiske og psykiske problemer var ens hos de inkluderede patientkategorier. Auditten bygger dog på et begrænset antal inkluderede patienter og andelen af patienter med hjertesvigt og KOL er lille i forhold til andelen af patienter med kræft.

Vi fandt, at sygeplejeepikrisen indeholdt flere oplysninger om screening, behandlingsplan og psykosociale forhold, og disse oplysninger blev formidlet til hjemmesygeplejerskerne med henblik på at skabe kontinuitet i de palliative forløb på tværs af sektorer. Dog blev sygeplejeepikrisen kun i 38 forløb sendt elektronisk til hjemmesygeplejersken, hvilket understreger udfordringerne ved at indføre nye arbejdsgange.

Auditten viste, at det hovedsageligt var kræftpatienter, der blev tilbudt åben indlæggelse og fik terminal bevilling. Hos patienter med KOL og hjertesvigt var der fokus på behandling af sygdommen [2, 8, 9]. Det bemærkes dog, at en tredjedel af de inkluderede patienter med KOL og hjertesvigt havde fået terminal bevilling og åben indlæggelse. Baggrunden herfor kan være, at projektet har rettet opmærksomheden på, at alle patienter med livstruende sygdom kan have behov for palliativ indsats. Det kunne være hensigtsmæssigt at rette mere fokus på den palliative indsats, når sygdommen indikerer, at patienten har behov for palliation [2, 3, 8, 9]. Der vil være behov for en fortløbende drøftelse blandt læger og plejepersonale for at integrere den palliative indsats i samtaler med patienter med livstruende sygdom [8, 9]. Derudover kunne det være relevant, at oplysninger om psykosociale forhold, som dokumenteres i sygeplejeepikrisen integreres i lægens epikrise.

Styrken ved projektet har været samarbejdet på tværs af sektorerne, den ledelsesmæssige opbakning og de sundhedsfaglige deltageres store engagement for at skabe sammenhæng i de palliative forløb. Projektet bidrager med eksempler på nogle konkrete initiativer, der kan være med til at sikre samarbejde og kontinuitet i de palliative forløb for at imødekomme patienternes ønsker om at være hjemme i den sidste tid [5, 6]. Projektet har sin begrænsning i forhold til, at det er sygeplejersker med specialfunktion, der har deltaget i projektet, og udfordringen er i en hektisk klinisk praksis at få involveret alle relevante kollegaer.

Projektet og resultaterne fra journalauditten bidrager, på trods af det begrænsede antal patienter, med viden om, at patienter med KOL og hjertesvigt har behov for og kan profitere af den palliative indsats.

Korrespondance: Anne Marie Kjærsgaard-Andersen, Forskningsenheden,
Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt,
Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg. E-mail: annemarie.kjaersgaard@midt.rm.dk

Antaget: 27. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. juni 2014

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Medarbejdere på Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg takkes for at have inkluderet patienter og deltaget i journalaudit. Medarbejdere fra Hjemmesygeplejen i Silkeborg Kommune, Område Øst, takkes for at have inkluderet patienter og deltaget i journalaudit. Erhvervsstyrelsen takkes for økonomisk støtte til projektet.