Content area

|
|

Synlig struktureret planlægning i patientjournalen

Forfatter(e)
Læge Bo Amdi Jensen, ledende sygeplejerske Lisbeth Rasmussen & ledende overlæge Peter Qvist Den Gode Medicinske Afdeling - et nationalt kvalitetsudviklingsprojekt






Introduktion: Den demografiske udvikling har sammen med reduktion af sengepladser øget behovet for effektivisering og afkortning af indlæggelsesforløb på sygehusene. I tidligere undersøgelser har man peget på, at tidlig planlægning og struktureret vidensoverførsel kan understøtte dette. I denne undersøgelse blev effekten af en ny journalstruktur afprøvet på en medicinsk afdeling.

Materiale og metoder: Udvikling af en ny journalmodel blev fastsat på basis af krav om systematisering af indhold, placering af oplysninger og præsentationsform. Efter undervisning af personalet skete overgangen til den nye journalmodel fra den ene dag til den anden. Dataindsamling fra journaler, epikriser og Patient Administrative System foregik i tre måneder før implementeringen og i en periode 5-8 måneder efter.

Resultater: Det lykkedes kun at få anvendt den nye journalmodel for godt halvdelen af de inkluderbare patienter. I resultatanalysen indgik alle patienter, der opfyldte inklusionskriterierne jf. intention to treat -princippet. Der indgik 340 patienter i førundersøgelsen og 353 patienter i efterundersøgelsen. Den gennemsnitlige indlæggelseslængde blev reduceret med 1,1 dag fra før- til efterundersøgelsen. Resultatet er ikke signifikant. Brugen af modellen blev dog efterfølgende opretholdt.

Diskussion: Dette pilotstudie viser en ikkesignifikant tendens til afkortning af indlæggelsestiden ved brug af en struktureret journalmodel. De praktiske vanskeligheder med implementering af en ny journalstruktur må ikke undervurderes.

Gennem en årrække er der gjort store fremskridt mhp. effektivisering af elektive medicinske og kirurgiske indlæggelsesforløb, bl.a. ved brug af ambulante forundersøgelser. Præformerede undersøgelses- og behandlingsprogrammer for udvalgte diagnosegrupper ved akut indlæggelse, f.eks. pneumoni og akut myokardieinfarkt (AMI), er også blevet udviklet [1-4].

På medicinske afdelinger, hvor mere end 80% af patienterne indlægges akut, lider mange patienter af flere sygdomme og er ved indlæggelsen ofte diagnostisk uafklarede, hvilket komplicerer planlægningen af indlæggelsesforløbet. I projektet Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har der derfor været betydelig fokus på fremadrettet planlægning tidligt i indlæggelsesforløbet [5].

Resultaterne af enkelte danske og flere udenlandske stu-dier peger samlet på, at indlæggelsesforløb med unødvendige indlæggelsesdage er hyppigt forekommende, og at disse unødvendige indlæggelsesdage øges i hyppighed i takt med indlæggelseslængden [6-9]. I enkelte studier peges der på, at lægens beslutningsproces kan være en væsentlig faktor for forsinkelse [9, 10]. Som et af flere mulige tiltag synes struktureret planlægning dokumenteret i patientjournalen at kunne afkorte indlæggelseslængden [11].

Den klassiske journal, som den anvendes på mange kliniske afdelinger, er, bortset fra selve primærjournalen, uden fastlagt struktur. Vi har i dette projekt undersøgt, i hvor høj grad man med en synlig struktureret planlægning (SSP), do-kumenteret i patientjournalen, kan bidrage til at optimere det akutte medicinske indlæggelsesforløb. Målet er bl.a., at patientjournalens struktur skal muliggøre et hurtigt overblik over alle patientens problemstillinger og de iværksatte tiltag.

Et pilotprojekt blev gennemført på Medicinsk Afdeling, Herning Centralsygehus, i et samarbejde mellem afdelingsledelsen og DGMA.

Materiale og metoder

Princippet i journalmodellen er bestemte pladser til bestemte oplysninger. Som basis for udvikling af en ny journalmodel blev grundstrukturen for patientjournalens 1) indhold, 2) placering af journaloplysninger og 3) præsentationsform defineret i et sæt kravspecifikationer udarbejdet af DGMA (Figur 1 ). Den herved definerede journalstruktur har til formål at sikre, at der tidligt skabes overblik over aktuelle problemstillinger med hurtig diagnosticering og iværksættelse af observation, undersøgelse, behandling og rehabiliteringstiltag til følge, og at dette overblik bevares under indlæggelsesforløbet. I samarbejde mellem afdelingens ledelse og DGMA blev journalmodellens visuelle design herefter udformet, og det endte med en obligatorisk rækkefølge af en række tydeligt synlige overskrifter (Figur 1) og et notat »revideret plan«, som altid skulle stå sidst på sidste journalkontinuation, idet denne daglig skulle udskrives i en opdateret udgave.

Det samlede projekt bestod af en førundersøgelse, en intervention i form af den strukturerede journalmodel (SSP) og en efterundersøgelse. Interventionen indbefattede ikke ændrede arbejdsgange. Overgang fra det tidligere anvendte journalsystem til SSP skete fra den ene dag til den anden. Data blev indsamlet i to perioder a tre måneder i henholdsvis efteråret 2001 og foråret 2002. Sidstnævnte periode lå 5-8 måneder efter implementeringsstarten, så en eventuel effekt af SSP over tid kunne dokumenteres. Data blev indsamlet fra patientjournaler, epikriser og udtræk fra Patient Administrative System (PAS) for indlæggelser, som opfyldte inklusionskriterierne, men ikke eksklusionskriterierne (Figur 2 ). Indsamling af data, herunder identifikation af tidspunkter for iværksættelse eller ændring af behandlinger og undersøgelser, blev foretaget af DGMA's projektansvarlige læge. Forud for implementeringen blev journalmodellen præsenteret for afdelingens sundhedspersonale, og der blev undervist i brugen af det. Undervejs var der ugentlig opfølgning med diskussion af eventuelle problemer ved brug af journalmodellen. I Figur 3 ses de indsamlede data, kategoriseret i henholdsvis før og efter.

Med henblik på beskrivelse af lægers og plejepersonales vurdering af journalmodellens anvendelighed blev der foretaget fokusgruppeinterview fø r og efter i samme perioder som dataindsamlingerne. Ca. halvdelen af lægegruppen og en fjerdedel af plejegruppen deltog. Indtryk fra disse interview er gengivet og kommenteret i diskussionsafsnittet.

Alle kategoriske variable er beskrevet ved χ2 -test. Konti-nuerte variable, der ikke er normalfordelte, er beskrevet ved Mann-Whitney-test (MW) (Tabel 1 ). Logistisk regression blev benyttet til beskrivelse af konfounderproblematik omkring indlæggelseslængde. Beregningerne er foretaget i SPSS-statistikprogram, version 11.5. Datatilsynet har godkendt brugen af personhenførebare data.

Resultater

Trods grundigt forarbejde lykkedes det ikke, at få anvendt SSP til alle patienter, der opfyldte inklusionskriterierne. For de 353 patienter i efterundersøgelsen udfyldte lægerne planskemaet helt eller delvis for 230 patienter (65,2%). For 83,9% heraf var aktionsdiagnosen anført. For 86,1% var et mål for indlæggelsen angivet, og en plan var beskrevet for 78,7%. For ingen var en opfølgning af planen dokumenteret ifølge grundstrukturen.

I alt 31 læger figurerer i de inkluderede patientjournaler. Heraf foretog ni læger planlægning for 67% af patienterne og udfyldte hver 11-38 patientjournaler. Syv af disse læger benyttede SSP i 75-94% af patientjournalerne, og to læger benyttede SSP i højst 36% af patientjournalerne. De resterende 22 læger foretog planlægning for 33% af patienterne og benyttede SSP i 55-72% af de journaler, hvori de figurerer.

De inkluderede patienter er udtrukket fra den population af patienter, der havde været indlagt i mindst tre dage, hvilket svarer til 58-62% af alle indlagte på stationært afsnit i 2000-2002, jf. udtræk fra PAS. Heraf blev 51,5% inkluderet i efterundersøgelsen (Figur 2).

I Tabel 2 vises populationsdata, og det ses, at før- og efterpopulationen, med visse forbehold, kan betragtes som ens. Der fandt ingen andre logistiske/organisatoriske forandringsprojekter sted i projektperioden eller op til projektperioden. Den gennemsnitlige indlæggelseslængde blev afkortet med 1,1 dag fra 10,37 dage til 9,26 dage (Tabel 1).

Multivariat logistisk regression med indlæggelseslængde, kategoriseret i to grupper (1: 3-9 dages indlæggelse, 2: 10+ dages indlæggelse) som respons, og afsnit, aldersgruppe, køn, før/efter, ny/kendt problemstilling og antal problemstillinger som forklarende, viste i en opsætning med variablen antal problemstillinger kategoriseret i en vs. flere problemstillinger en grænsesignifikant forskel på indlæggelseslængde (p = 0,059) til fordel for efter og den forventede indlæggelseslængde blev beregnet til at være 1,4 gange længere i førpopulationen. I en anden opsætning med samme variable, men nu med antal problemstillinger kategoriseret i 1-2 vs. 3 eller flere problemstillinger, fandtes ingen signifikant forskel på indlæggelseslængde før vs. efter (p = 0,32, exp. (B) = 1.192).

For nærmere analyse af indlæggelseslængden før og efter er forløbet opdelt i: 1) tiden fra indlæggelse til iværksættelse af undersøgelses- og behandlingsplan og 2) tiden fra sidste ændring eller iværksættelse af undersøgelse/behandling til udskrivelsen. 79,9% af patienterne før og 81,5% af patienterne efter interventionen fik iværksat behandling rettet imod aktionsdiagnosen inden for et døgn (p = 0,6). For iværksættelse af undersøgelse(r) rettet imod aktionsdiagnosen inden for et døgn er tallene 84,6% før vs. 89,0% efter (p = 0,091).

I førpopulationen blev 42,6% af patienterne og i efterpopulationen blev 41,9% af patienterne udskrevet inden for et døgn fra sidste behandlingsændring rettet mod aktionsdiagnosen. For undersøgelser rettet mod aktionsdiagnosen er tallene 45,7% før og 58,9% efter (p = 0,01). Samlet betragtet (behandling og undersøgelse) er der ingen signifikant forskel (p = 0,6). For behandling og undersøgelse rettet imod ethvert problem henholdsvis 68,7% før og 75,2% efter udskrevet inden for et døgn efter sidste ændring (p = 0,07).

Diskussion

I flere studier har man undersøgt hyppigheden af og årsager til unødvendige indlæggelser og ikkeindlæggelseskrævende sengedage. Hyppigheden af unødvendige sengedage hos patienter, hvor selve indlæggelsen blev bedømt som velbegrundet varierede fra 18% til 51% [7-9, 12-14]. Hyppigheden af unødvendige indlæggelsesdage steg med indlæggelsesvarig-heden [7-9, 12, 14]. I forlængelse heraf har man i en række studier forsøgt at identificere årsager. Heriblandt har man i to nyere studier vist, at lægens beslutningsproces, udskrivelsesprocessen og ventetiden på tilsyn/ikke bestilt tilsyn samlet set var årsag til 30-75% af alle forsinkelser [9, 10]. Definitionen på en forsinkelse var, at en hændelse eller mangel på samme afstedkom mindst en dags længere indlæggelse. Lægens beslutning eller mangel på samme var i de to studier årsag til 13-15% af de unødvendige indlæggelssdage.

På dette grundlag har vi med dokumentation i patientjournalen som indsatsområde afprøvet en ny journalmodel, systematiseret med strukturelle elementer i analogi med sundhedsstyrelsens Grundstruktur for Elektronisk Patient Journal [15]. Der er i flere studier påvist en effekt af udskrivelsesplanlægning på indlæggelseslængde og genindlæggelsesfrekvens [16, 17], men kun i enkelte projekter har man undersøgt effekten af struktureret dokumentation i patientjournalen som et planlægningsredskab ved akutte uselekterede medicinske patienters samlede indlæggelsesforløb. I dette studie fandt vi en reduktion på 1,1 dag i gennemsnitlig indlæggelseslængde. Tilsvarende fandt G. From et al i et projekt i DGMA-regi, at indlæggelsesvarigheden blev afkortet med 1,5 dage ved brug af en skematiseret tværfaglig planlægning [11]. Vores resultat er ikke statistisk signifikant, men i årene 2000-2002 var der på den pågældende afdeling for alle patienter, der var indlagt i tre dage eller mere, på intet tidspunkt mere end 0,3 dages forskel i gennemsnitlig indlæggelseslængde for de to dataindsamlingsperioder (data fra PAS).

Resultaterne fra de logistiske regressionsanalyser er divergerende. Ud fra en praktisk anskuelse mener vi ikke, det er af planlægningsmæssig betydning, om patienten har en til to problemstillinger, men nok om der er flere end to, og således fortolket peger denne analyse ikke på en signifikant forskel mellem indlæggelseslængderne før og efter indførelsen af den nye journalmodel.

Af Tabel 1 ser man, at hyppigheden af patienter med indlæggelseslængder på 3-9 dage øges fra 65,6% før til 68% efter, og for patienter med indlæggelseslængder på 24+ dage falder hyppigheden fra 8,2% til 5,7%. De to mellemliggende grupperinger udligner hinanden. At der muligvis hentes en effekt i første uge af indlæggelsen harmonerer med, at nogle læger udtalte, at de i indlæggelsens forløb vendte tilbage til planskemaet for at få overblik over patientens problemstillinger.

Er reduktionen i indlæggelsestid reel, er det på baggrund af en implementeringsgrad på højst 65,2%. Implementeringsgraden må betragtes som lavere, idet en aktionsdiagnose kun var anført på 83,9% af alle skemaer og en plan for indlæggelsen på 78,7% af skemaerne. Den faktiske implementeringsgrad er således. 51-55%. Opfølgning af planen på skemaet skete ikke i noget tilfælde, og planskemaet endte således alene med at havde karakter af en systematisk struktureret gennemgang af patientens problemstillinger inden for det første indlæggelsesdøgn. Den manglende opfølgning på planen i forhold til den tilstræbte grundstruktur kan tænkes at være en bidragende årsag til den begrænsede effekt af journalmodellen. Vi valgte at indsamle data i perioden 5-8 måneder efter implementering for at sætte fokus på en mulig varig effekt af journalmodellen. Således er det muligt, at journalmodellen har haft en større effekt i en tidligere periode, end den vi kunne dokumentere.

Ca. en fjerdedel af lægerne bar implementeringsbyrden ved hyppig brug af SSP (75-94%) i ca. to tredjedele af alle inkluderede patientjournaler. Den lave implementeringsgrad blev analyseret yderligere i en række fokusgruppeinterview af læger og sygeplejepersonale. Herfra bør nævnes skepsis blandt nogle læger over for brugen af strukturerede oplysninger under henvisning til risikoen for, at fejltolkninger m.m. kunne danne basis for udredning og behandling af patienterne. Nogle oplevede den relativt stramme dokumentationsform som en arbejdsmæssig byrde i dagligdagen og mente, den fratog dem friheden til at bestemme over egen dokumentationsform. En indkøringsperiode på fem måneder forud for postdataindsamlingen synes ikke at have elimineret problemet med, at den enkelte læge forfalder til at benytte den velkendte klassiske dokumentationsform under travle omstændigheder.

Reduktionen i efterpopulationens indlæggelseslængde udgør 10,7% af den gennemsnitlig indlæggelseslængde for førpopulationen. Er dette reelle tal, repræsenterer det med en sengedagspris på ca. 4.500 kr., en besparelse på 1,1 × 4.500 kr. × 353 patienter over en tremånedersperiode svarende til 7.052.940 kr. pr. år for denne medicinske afdeling alene.

Latenstiden fra indlæggelse til iværksættelse af undersøgelse(r) rettet mod aktionsdiagnosen blev reduceret, om end ikke signifikant. En mulig effekt kan måske tilskrives, at den intensiverede planlægning overvejende blev varetaget på bagvagtniveau, uanset at dette ikke var en tiltænkt del af interventionen. Latenstiden til iværksættelse af behandling forblev uændret. Det var forventeligt, at SSP ikke påvirker den initiale iværksættelse af behandlingen.

Inden for et døgn efter sidste ændring af behandling og undersøgelse rettet imod ethvert problem blev 68,7% før vs. 75,2% efter udskrevet (p = 0,07). Denne forskel er grænsesignifikant, men med den fundne implementeringsgrad vil vi være forsigtige med at angive SSP som mulig årsag hertil.

Dette projekts udfald støtter ikke indførelsen af en struktureret journalmodel per se, men man kan heller ikke afvise en effekt, tidligere studier og aktuelle implementeringsproblemer taget i betragtning. Derfor har Medicinsk Afdeling, Centralsygehuset Herning, valgt at arbejde videre med en delvis skematiseret journalmodel inkl. obligatorisk stillingtagen til beskrevne problemstillinger for på længere sigt at sikre en journalopbygning, der muliggør hurtigt overblik over patientens aktive problemstillinger. For den patientpopulation, som er indlagt i længere tid, her tre dage eller mere, synes reduceret indlæggelseslængde forsat at være et relevant succeskriterium.

Vi må samlet konkludere, at en sammenhæng mellem SSP dokumenteret i patientjournalen og reduktion i indlæggelsestid ikke har kunnet påvises i denne undersøgelse. Vanskelig-hederne ved implementering af et nyt journalsystem må ikke undervurderes. Ikke mindst bør man være opmærksom på dette, når ændring af journalstrukturen planlægges gennemført ved indførelse af den elektroniske patientjournal.


Bo Amdi Jensen , Toftagervej 3, DK-2700 Brønshøj.
E-mail: bo.amdi@mail.tele.dk

Antaget: 22. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Ledende overlæge Niels Thorsgaard og ledende sekretær Britta Mørk , Medicinsk Afdeling, Herning Centralsygehus, takkes for afdelingens deltagelse i projektet og deres store personlige engagement. Statistiker Lisbeth Nørgaard Møller , Forsk-ningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Københavns Amt, takkes for hjælp til de statistiske analyser.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.



  1. Cardozo L, Ahrens S, Steinberg J et al. Implementing a clinical pathway for congestive heart failure: experiences at a teaching hospital.Qual Man Health Care 1998;7:1-12.
  2. Benenson R, Magalski A, Cavanaugh S et al. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay and mortality. Acad Emerg Med 1999;6:12438.
  3. Farley K. The COPD critical pathway: a study in progress. Qual Man Health Care 1995;3:43-54.
  4. Every NR, Hochman J, Becker R et al. Critical pathways: a review. Circulation 2000;101:4612.
  5. Den Gode Medicinske Afdeling. Standarder og indikatorer for Det tværsekto-rielle patientforløb. København: DGMA, 2002. www.dgma.dk /dec. 2004.
  6. Hellebæk A, Lippert S, Zimakoff J et al. Den Gode Medicinske Afdeling. Ugeskr Læger 2002;164:4431-7.
  7. Restuccia JD, Payne MSC, Lenhart G et al. Assessing the appropriateness of hospital utilization to improve efficiency and competitive position. Health Care Manage Rev 1987;12:17-27.
  8. Hayes CB, Johnson Z, Hynes M. Utilisation of hospital beds by the elderly - a cohort study of admission to a teaching hospital. Ir Med J 1995;88:124-6.
  9. Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM et al. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. Int J Epidemiol 1998;27:5139.
  10. Selker HP, Beshansky JR, Pauker SG et al. The epidemiology of delays in a teaching hospital. Med Care 1989;27:112-9.
  11. From G, Pedersen LM, Hansen J et al. Evaluating two different methods of documenting care plans in medical records. Clin Governance Int J 2003;8: 138-50.
  12. Oterino de la Fuente D, Peiro S, Marchan C et al. Inappropriate hospitalization. Eur J Public Healt 1996;6:126-32.
  13. DeCoster C, Roos NP, Carriére KC et al. Inappropriate hospital use by patients receiving care for medical conditions: targeting utilization review. CMAJ 1997;157:889-96.
  14. DeCoster C, Peterson S, Carriere KC et al. Assessing the extent to which h
Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(32): 2892-2896
Blad nummer: 
Sidetal: 
2892-2896
Summary Structured documentation of patients' medical records: a new record structure for acute admissions Ugeskr Læger 2005;167: 2892-2896 Introduction: In recent years a range of efforts to shorten the length of stay (LOS) for patients admitted to hospitals has been tested. Some studies indicate that this might be accomplished by rigorous planning of patient pathways and structured documentation of medical records. In this study the effect of a structured case record model was tested. Methods: The new record structure was developed using predefined requirements for content, placement and presentation of documentation. Instruction of staff was followed by a switch to the new model from one day to the next. Collection of data was carried out three months before and five to eight months after implementation of the model. Results: The department succeeded in including well over 50% of all includable patients. However, the analysis encompassed all includable patients (``intention to treat'' principle). The number of cases analysed was 340 before and 353 after implementation of the model. Average LOS was reduced by 1.1 day from before implementation to after implementation. This was not statistically significant. However, the model was subsequently kept in use by the department. Discussion: This pilot study shows a non-significant tendency to shotening of LOS by using a structured case record model. It is important to pay attention to the practical difficulties of implementing new documentation tools.
  1. Cardozo L, Ahrens S, Steinberg J et al. Implementing a clinical pathway for congestive heart failure: experiences at a teaching hospital.Qual Man Health Care 1998;7:1-12.
  2. Benenson R, Magalski A, Cavanaugh S et al. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay and mortality. Acad Emerg Med 1999;6:12438.
  3. Farley K. The COPD critical pathway: a study in progress. Qual Man Health Care 1995;3:43-54.
  4. Every NR, Hochman J, Becker R et al. Critical pathways: a review. Circulation 2000;101:4612.
  5. Den Gode Medicinske Afdeling. Standarder og indikatorer for Det tværsekto-rielle patientforløb. København: DGMA, 2002. www.dgma.dk /dec. 2004.
  6. Hellebæk A, Lippert S, Zimakoff J et al. Den Gode Medicinske Afdeling. Ugeskr Læger 2002;164:4431-7.
  7. Restuccia JD, Payne MSC, Lenhart G et al. Assessing the appropriateness of hospital utilization to improve efficiency and competitive position. Health Care Manage Rev 1987;12:17-27.
  8. Hayes CB, Johnson Z, Hynes M. Utilisation of hospital beds by the elderly - a cohort study of admission to a teaching hospital. Ir Med J 1995;88:124-6.
  9. Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM et al. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. Int J Epidemiol 1998;27:5139.
  10. Selker HP, Beshansky JR, Pauker SG et al. The epidemiology of delays in a teaching hospital. Med Care 1989;27:112-9.
  11. From G, Pedersen LM, Hansen J et al. Evaluating two different methods of documenting care plans in medical records. Clin Governance Int J 2003;8: 138-50.
  12. Oterino de la Fuente D, Peiro S, Marchan C et al. Inappropriate hospitalization. Eur J Public Healt 1996;6:126-32.
  13. DeCoster C, Roos NP, Carriére KC et al. Inappropriate hospital use by patients receiving care for medical conditions: targeting utilization review. CMAJ 1997;157:889-96.
  14. DeCoster C, Peterson S, Carriere KC et al. Assessing the extent to which hospitals are used for acute care purposes. Med Care 1999;37:JS15166.
  15. Sundhedsstyrelsen Grundstruktur for Elektronisk Patient Journal, version 1.0. www.sst.dk /dec 2001.
  16. Styrborn K. Early discharge planning for elderly patients in acute hospitals - an intervention study. Scand J Soc Med 1995;4:273-85.
  17. Fine MJ, Medsger AR, Stone RA et al. The hospital discharge decision for patients with community-acquired pneumonia. Arch Int Med 1997;157:47-56.

Right side

af Simon Graff | 27/09
4 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar