Systematisk diagnostik og dokumentation ved whiplash

Personskader efter trafikulykker, herunder især whiplashtraumet (piskesmældstraumet), ses hyppigt i almen praksis og primærsektoren i øvrigt. I Danmark alene estimeres omkring 16.000 nye tilskadekomne hvert år efter et whiplashtraume, hvoraf op til 50% vil udvikle længerevarende gener af varierende intensitet [1-3]. Omkring 10% af de tilskadekomne påvirkes i en sådan grad, at deres erhvervsevne reduceres (invaliditet) [4, 5]. Disse patienter vil have behov for sundhedsfaglig bistand og har ofte en bred kontakt til sundhedsvæsenet, der både involverer primær- og sekundærsektoren.

Formålet med denne artikel er at belyse kliniske forhold, der kan anvendes med henblik på diagnostik og behandling, og som er vigtige for journalføringen af patienter med en whiplashskade. Der foreslås en række vidensbaserede kliniske redskaber, der kan anvendes til at dokumentere den enkelte patients tilstand. Disse kan udføres på skadestuen, i almen praksis, hos kiropraktoren eller fysioterapeuten og kan danne basis for en målrettet behandlingsstrategi og prognosticering, og de etablerer desuden en faktuel reference i forhold til den konkrete ulykke. Undersøgelse og behandling af umiddelbart alvorlige tilstande efter trafikulykker, for eksempel cervikal fraktur, adresseres ikke i artiklen.

SKADEMEKANISME

Oftest skyldes et whiplashtraume en påkørsel bagfra, hvorved førerens/passagerens hoved-nakke-region udsættes for en acceleration-deceleration-påvirkning. Ordet whiplash beskriver således traumemekanismen, der er kendetegnet ved, at torsoen accelereres frem, hvorefter hovedet trækkes med fremad. Dette bevirker initialt en patofysiologisk, segmental hyperfleksion øverst cervikalt samt segmental hyperekstension lavt cervikalt med tilhørende energiafsætning i halshvirvelsøjlen. Denne traumemekanisme er velbelyst, både hvad angår køretøjernes interaktion og passagerernes påvirkning [6, 7]. Der ses imidlertid stor variation i typen af traumeeksponering, da også andre typer ulykker, for eksempel sidekollision, kan medføre klinisk præsentation i lighed med den, der observeres ved det klassiske whiplashtraume. Baseret på en konkret vurdering kan disse traumemekanismer også afstedkomme indikation for relevante undersøgelser, der beskrives i denne artikel. Det er således vigtigt at anføre beskrivelse af traumemekanismen, herunder som minimum, placeringen i køretøjet, kollisionsretningen og sværhedsgraden af ulykken. Tidligere studier har ikke kunnet fastsætte en nedre grænseværdi for personskade baseret på materiel skade eller hastighedsændring ved trafikulykker ved lav hastighed [8].

LÆSIONSPATOLOGI

Gennem de seneste årtier har man søgt at identificere en patognomonisk »whiplashlæsion«, hvilket imidlertid ikke er lykkedes [9, 10]. Oftest vil der ikke kunne identificeres egentlige somatiske læsioner på kliniske eller billeddannende undersøgelser efter whiplashtraumet. Kliniske og post mortem-studier har påvist en række forskellige læsionstyper der, om end sjældent, kan opstå i forbindelse med whiplashtraumet. Disse inkluderer cervikal diskusprolaps, skader på ledbrusk og ledfolder, mindre frakturer i cervikale facetled, muskelskader, ligamentskader, blødning i spinalkanalen, syrinxformation i rygmarven og vaskulære skader i halskarrene [10-12]. De fleste større observationelle studier af akutte whiplashskader viser en meget lav incidens af egentlige patoanatomiske læsioner. I hvilket omfang dette skyldes, at erkendte vævslæsioner bevirker eksklusion fra de pågældende studier, er usikkert. Den hyppigste nonstrukturelle akutte skade opstår således oftest i halshvirvelsøjlen, men kan også opstå andre steder i bevægeapparatet. Skaden medfører initialt smertefuld lokal inflammation, hyperæmi og lokale smerter. Hos nogle patienter medfører dette på et tidligt tidspunkt aktivering af centrale nociceptive processer, hvilket øger risikoen for langvarig sensibilisering af centralnervesystemet (kronisk whiplashsyndrom) [13, 14].

KLINISK PRÆSENTATION OG UNDERSØGELSE

Akut whiplashskade

De dominerende symptomer efter et akut whiplashtraume er nakkesmerter og nakkestivhed, smerter i skulderåget samt hovedpine. Symptomerne udvikles oftest akut eller inden for få dage efter whiplashtraumet. Mange udvikler tidligt i forløbet mere diffuse og generaliserede ikkesmertefulde neurologiske symptomer, for eksempel træthed og kvalme, og nogle vil være kognitivt udfordret.

Journalen skal indeholde anamnese med relevant sygehistorie, herunder forhold vedrørende ulykken, debut, type og lokalitet af smerter, type og antal af ikkesmertefulde neurologiske symptomer, generel sygehistorie med oplysninger om komorbiditeter og eventuelle tidligere skader. Smerternes intensitet registreres på en numerisk rangskala (NRS) på 0-10 for nuværende nakkesmerter og hovedpine. Der foretages ortopædisk og neurologisk screening af nakken og overekstremiteterne samt med goniometer en detaljeret registrering af halshvirvelsøjlens aktive bevægeudslag i seks retninger [1, 9, 15]. Som led i undersøgelsen er det vigtigt at journalisere særlige kliniske fund, for eksempel kvalitet og lokalitet af palpationsømhed, muskulær hypertoni og leddysfunktion, samt smerternes kvalitet og lokalitet ved bevægeudslagstest. Patienten bør udfylde spørgeskemaet Neck Disability Index (NDI) (Figur 1) [16]. Ved udbredt smertepåvirkning kan der eventuelt foretages screening vedrørende den generelle smertetærskel med registrering af tender points ved kvantitativ algometri, jf. American College of Rheumatology, med anvendelse af 4 kg/cm² som grænseværdi [17]. Ved mistanke om akut stressrespons, angsttilstand eller andet psykisk reaktionsmønster efter traumet anbefales i første omgang den praktiserende læges diagnostik. Ved synlige læsioner, for eksempel ekskoriationer og selemærke, anbefales fotografisk dokumentation.

Kronisk whiplashsyndrom

Patienter, der oplever symptomer i mere end seks måneder efter en akut whiplashskade, udvikler ofte en kronisk smertetilstand kaldet kronisk whiplashsyndrom. Den er kendetegnet ved vedvarende smerter, reduceret fysisk formåen, nedsat smertetolerance, ændring i balancen og den visuelle kontrol, hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser samt øget forekomst af psykosociale symptomer, for eksempel angst, katastrofetanker og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) [18-20]. Hos patienterne ses sensibilisering af centralnervesystemet, øget forekomst af komorbide tilstande samt reduceret erhvervsevne og livskvalitet [21]. Ved første konsultation af en patient med kronisk whiplashsyndrom foretages anamnese og klinisk undersøgelse som hos akut tilskadekomne, herunder med særligt fokus på tegn på sensibilisering. I øvrigt overvejes behovet for henvisning til neurologisk praksis, hovedpineklinik, afdeling for funktionelle lidelser, Specialhospitalet eller anden specialiseret enhed.

BILLEDDIAGNOSTIK

Akut whiplashskade

Ved akut tilskadekomst efter whiplashtraume, hvor der er nakkesmerter, er der indikation for billeddiagnostisk udredning, jf. Canadian C-Spine Rule (Figur 2) [22]. Hvor undersøgelser af halshvirvelsøjlen under frakturmistanke tidligere blev udført med konventionel røntgen, udføres det i dag hyppigst med CT. Efter højenergitraumer vil undersøgelsen oftest foregå på et traumecenter, hvor der altid foretages billeddiagnostisk udredning efter systematiserede protokoller. Der er ingen indikation for rutinemæssig MR-skanning af halshvirvelsøjlen ved akutte nakkesmerter alene, men ved mistanke om rygmarvspåvirkning, rodaffektion eller pleksopati foretages MR-skanning. Ved samtidige kommotionelle symptomer eller andre fokale klager anbefales tilhørende triage forud for eventuel CT.

Kronisk whiplashsyndrom

Der er ingen indikation for rutinemæssig radiologisk undersøgelse af halshvirvelsøjlen ved kroniske nakkesmerter alene, og indikationen vil bero på en samlet klinisk vurdering. Gennem de senere år har flere billeddiagnostiske studier af patienter med kronisk whiplash vist øget incidens af kraniocervikal instabilitet, tonsillær ektopi og fedtinfiltrering af cervikale muskler [23-25]. Der eksisterer fortsat usikkerhed om reproducerbarheden af disse billeddiagnostiske fund og deres kliniske betydning. Patienter, der udviser kliniske tegn på kraniocervikal instabilitet, for eksempel kombination af kroniske øvre nakkesmerter, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, balanceproblemer eller andre symptomer på cervikal medullær kompression, bør altid udredes relevant.

DIAGNOSE

I de fleste tilfælde af akutte nakkesmerter efter et whiplashtraume vil det være muligt at stille en relevant diagnose baseret på sygehistorien, de kliniske observationer, billeddiagnostiske fund og under hensyntagen til præmorbide tilstande. I praksissektoren anvendes især L83 Cervikalsyndrom (International Classification of Primary Health Care (ICPC)-2), og alternativt International Classification of Diseases (ICD)-10-koden S13.4 Distorsion af halshvirvelsøjlen som diagnosekode (Tabel 1). Ingen af disse kodninger er specifikke for whiplashskader, de skelner ikke mellem akutte og kroniske symptomer, og de klassificerer ikke i forhold til sværhedsgraden af tilstanden. I modsætning hertil lægger den forestående udrulning af ICD-11 i Danmark op til en højere detaljeringsgrad af kodning af akutte og kroniske whiplashskader (Tabel 1) [26]. Klassifikationssystemet defineret i 1995 af Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (QTFWAD) indgår til dels i ICD-11, og finder for nuværende anvendelse i både praksis og forskningsmæssig sammenhæng for akutte tilskadekomne [27]. Af potentielt personskadeerstatningsmæssige hensyn bør skadelidte undersøges og så vidt muligt diagnosticeres inden for 72 timer efter ulykken, da dette anvendes som grænsen for forsikringsmæssigt anerkendt, tidsmæssig sammenhæng (temporalitet) [28].

PROGNOSTICERING OG OPFØLGNING

Tidlig stratificering af tilskadekomne baseret på prognostiske variable må forventes at kunne bidrage til optimering af målrettede behandlingsindsatser. Den foreliggende evidens vedrørende variable, der har indflydelse på prognosen, er imidlertid af lav kvalitet, og der er således ikke etableret en bredt anerkendt model til prognosticering [3, 29]. Baseret på systematiske review vurderes de vigtigste enkeltstående variable for dårlig prognose at være høj initial smerteintensitet (NRS eller visuel analog skala (VAS)) og høj NDI-score, og mere udbredte symptomer, tegn på rodaffektion og svær, akut stressrespons har ligeledes en negativ indflydelse på prognosen [30].

The Danish Whiplash Group har udviklet en Risk Assessment Scale (DWGRAS) med nitten point baseret på antallet af ikkesmertefulde neurologiske symptomer, sværhedsgraden af nakkesmerter og/eller hovedpine samt reduktionen af halshvirvelsøjlens aktive bevægeudslag. Patienterne stratificeres i syv grupper baseret på den samlede score, hvor der er signifikant dårligere prognose ved højere score [1, 15]. Dette system er praktisk anvendeligt og kan således med fordel benyttes i både primær- og sekundærsektoren (Figur 3).

Der findes andre prognosticeringssystemer, for eksempel det australske WhipPredict (tidligere kaldet Whiplash Clinical Prediction Rule), der er baseret på patientens alder, NDI-score og fem hyperarousal-symptomer (fem subscale items fra Posttraumatic Diagnostic Scale). WhipPredict giver mulighed for opdeling i lav, medium og høj risiko for kronicitet [3]. QTFWAD-systemet kan ligeledes anvendes til prognosticering af akutte whiplashskader, hvor patienter med whiplash-associated disorder grad II og grad III har en dårligere prognose [29].

SAMMENFATNING

Akut tilskadekomst efter et whiplashtraume medfører udvikling af kroniske smerter og nedsat, fysisk formåen for op til 50% af de tilskadekomne og nedsat erhvervsevne for omkring 10%. Tidlig undersøgelse, diagnostik, prognosticering jf. DWGRAS og journalisering er yderst relevant for den enkelte patient ud fra et sundhedsfagligt og patientsikkerhedsmæssigt perspektiv. Ved anvendelse af de foreslåede redskaber kan klinikeren varetage denne vigtige opgave, hvorved der skabes et fundament for en struktureret behandlingsstrategi, og muligheden for et optimalt patientforløb etableres.

Korrespondance Lars Uhrenholt. E-mail: lu@forens.au.dk, lu@nortviguhrenholt.dk

Antaget 4. april 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 22. maj 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V12220777