Skip to main content

Systematisk måling af fysisk funktion hos voksne patienter på tværs af diagnoser

Morten Tange Kristensen1, 2, Christian Have Dall1, 2, 3, Mette Aadahl1, 2, 4, 5 & Charlotte Suetta2, 6, 7

24. okt. 2022
13 min.

Fysisk funktionsevne er en stærk prædiktor for indlæggelsestid, komplikationer, genindlæggelse og overlevelse hos en lang række patienter på tværs af diagnoser [1-8]. På trods af dette undersøges niveauet af fysisk funktion kun sjældent systematisk med validerede test i daglig klinisk praksis og i givet fald kun blandt ældre patienter. På linje med måling af andre organfunktioner er måling af fysisk funktionsevne en vigtig parameter til vurdering og monitorering af patientens almene tilstand, ligesom tidlig opsporing af nedsat fysisk funktionsevne vurderes væsentlig for rettidig iværksættelse af forebyggende og målrettede tiltag [7, 9].

Faktaboks

Hovedbudskaber

En hospitalsindlæggelse udgør her en unik mulighed, da mange patienter i forbindelse med indlæggelsen bliver vurderet med fysiske test. Aktuelt foregår dette dog ikke systematisk, og der anvendes mange forskellige test, heraf flere diagnosespecifikke, hvor der ikke er udarbejdet alderssvarende referenceværdier. Generel vurdering af fysisk funktionsevne i forhold til aldersspecifik norm eller standard og sammenligning på tværs af afdelinger og diagnoser er derfor meget sjældent mulig.

Konkret oplever en del patienter og naturligvis særligt ældre patienter, at helt almindelige dagligdags aktiviteter som at komme ud af sengen, rejse sig fra en stol eller at gå er påvirket i en grad, så de ikke selvstændigt mestrer udførelsen af aktiviteterne. For nogle patienter er dette tab af funktionsevne allerede sket forud for indlæggelsen, mens det for andre er relateret til årsagen til selve hospitalsindlæggelsen, f.eks. et hoftebrud [3, 8]. Fald i fysisk funktionsevne ses dog også blandt yngre patienter (f.eks. patienter med cancer, infektion, inflammatorisk og neurologisk sygdom samt hjerte-, lunge- eller nyresygdom), uden at ovennævnte helt basale aktiviteter på nogen måde er påvirket. En enkelt test, der alene fokuserer på ovennævnte aktiviteter, vurderes derfor ikke at være tilstrækkelig.

Forfattergruppen har derfor udarbejdet et samlet testbatteri, der kan dække på tværs af alder og funktionsniveau for at kunne identificere patienter med nedsat fysisk funktionsevne i den samlede gruppe af patienter. Udfordringen med at definere et testbatteri, der skal kunne dække alle voksne patienter og ikke »kun« den ældre gruppe, er den meget store spændvidde for fysisk funktionsevne. Vi har derfor lagt vægt på at anvende generiske, velvaliderede test, som er anvendelige i praksis, er hurtige at udføre og er rettet mod basale fysiske funktioner, som allerede monitoreres, så selve testningen ikke tager unødig tid fra mobilisering og træning.

Rejse-sætte-sig-test.Foto: Simon Rune Knudsen.

SYSTEMATISK SCREENING AF FYSISK FUNKTION HOS VOKSNE PATIENTER

På baggrund af den foreliggende litteratur, krav til praktisk anvendelighed og behov for vurdering i forbindelse med en indlæggelse foreslås følgende tre validerede test: 1) cumulated ambulation score (CAS) som udtryk for basismobilitet, 2) håndgrebsstyrke (HGS) som udtryk for generel muskelstyrke og 3) 30-sekunders rejse-sætte-sig-test (RSS) som udtryk for mere specifik muskelstyrke og funktion i underekstremiteterne. I det følgende vil de tre test og rationalet for valg blive beskrevet.

Cumulated ambulation score – basismobilitet

CAS, der vurderer patienternes evne til at komme ud af og op i seng, rejse/sætte sig i en stol med armlæn og gå med/uden et gangredskab [1, 10], vil blive anvendt til vurdering af basismobilitet. CAS anvendes allerede på mange hospitalsafdelinger og i flere kommuner som en enkel test, der har vist sig anvendelig til vurdering af patienter i ortopædkirurgiske [8, 11], geriatriske [12-14], medicinske [15-17] og mave-tarm-kirurgiske patientforløb [2].

I regi af det danske RKKP-register for patienter med hoftebrud, hvor CAS indgår som indikator, har nedsat basismobilitetsniveau ved udskrivning, vurderet med CAS, vist sig som en stærk markør for infektion, genindlæggelse og mortalitet inden for de første 30 dage efter udskrivning [3, 8]. Referenceværdier for CAS-scoren (0-6 point) er baseret på konsensus og på studier, hvor en score under 6 er fundet associeret med udskrivningsdestination, genindlæggelse, øget risiko for komplikationer og mortalitet [1-3, 8, 13, 14] (Figur 1). En etdags CAS på 0-6 point, hvor 0 point gives for en patient, der ikke kan mobiliseres ud af sengen, og hvor 6 point indikerer selvstændighed i nævnte tre aktiviteter, vil blive anvendt som resultat.

Håndgrebsstyrke – generel muskelstyrke

HGS anvendes globalt som et udtryk for generel muskelstyrke og indgår bl.a. i den europæiske algoritme for vurdering af sarkopeni, hvor cut-off-værdi for tegn på sarkopeni er sat til 27 kg for mænd og 16 kg for kvinder [18]. HGS har vist sig som en stærk markør for tab af funktionsevne [19] og mortalitet [9, 19], mens fald i HGS over tid er associeret med sygdomsprofil [20]. De grænseværdier, der internationalt anbefales til identifikation af personer med tegn på sarkopeni [18], er relateret til ældre personer, og med dem vil man derfor sjældent kunne identificere en yngre person med nedsat muskelstyrke. Der er derfor udarbejdet danske referenceværdier for hver dekade fra 18- til 90+-årige på baggrund af tre danske befolkningsundersøgelser [21-23] og et dansk referencemateriale [24] med i alt 29.617 personer (Figur 1). Den bedste værdi (i kilo) ud af tre testforsøg udført med den dominante hånd vil blive anvendt som testresultat.

Rejse-sætte-sig-test – muskelstyrke/funktionsevne

Som et proxymål for muskelstyrken i underekstremiteterne foreslås RSS-testen. Den kan udføres på forskellige måder, men vi anbefaler brug af den version, hvor antallet af gange, man kan rejse sig, måles over 30 sekunder (30s-RSS), da den er mere følsom ved både lavt og højt funktionsniveau end den tilsvarende test udført fem gange på tid (5 × RSS). RSS anvendes globalt som et proxymål for muskelstyrke i underekstremiteterne, og RSS indgår også i den europæiske algoritme for vurdering af sarkopeni [18]. Der er desuden vist sammenhæng mellem RSS og muskelpower [25], funktion [26, 27], indlæggelsestid [28] og mortalitet [9, 29]. RSS anbefales også til test af ældre patienter af Dansk Selskab for Almen Medicin og i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for »Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker« fra 2017.

Traditionelt anvendes der i Danmark referenceværdier for 30s-RRS-testen baseret på et amerikansk materiale, hvor cut-off-værdien for nedsat niveau er sat til under ni oprejsninger. Disse referenceværdier er dog som for HGS relateret til ældre personer og kun tilgængelig for 60-89-årige.

Der er derfor som ved HGS udarbejdet danske referenceværdier for hver dekade fra 18- til 80+-årige baseret på en befolkningsundersøgelse [23] og et dansk referencemateriale [24] med i alt 17.844 personer (Figur 1). Antal oprejsninger ved et testforsøg vil blive anvendt som testresultat.

IMPLEMENTERING

Rent praktisk er det ambitionen, at alle voksne patienter, der ses af en fysioterapeut og/eller ergoterapeut (kan også udføres af andet sundhedspersonale), med henblik på vurdering af funktionsevne, under hospitalsindlæggelse og i udvalgte ambulante forløb bliver vurderet med testbatteriet på følgende tidspunkter (Tabel 1): 1) CAS vil blive optaget i forhold til niveauet før den aktuelle indlæggelse (habituelle) og objektivt vurderet ved den første mobilisering/indledende vurdering samt ved den afsluttende vurdering /udskrivning. 2) HGS vil blive vurderet ved den indledende vurdering (eller så tidligt som muligt derefter). 3) RSS vil blive vurderet ved den indledende og afsluttende vurdering /udskrivning. 4) For patienter, der udskrives med en genoptræningsplan, vil resultatet for de tre test blive anført.

For hver test er der udarbejdet detaljerede testmanualer og instruktionsvideoer [30] og danske dekadereferenceværdier for normalt (grønt), nedsat (gult) og stærkt nedsat (rødt) niveau for voksne mænd og kvinder (Figur 1). Farveangivelser for CAS-værdier er baseret på konsensus og evidens [8, 13], mens farveangivelser for HGS [21-24] og RSS [23, 24] er udregnet på baggrund af værdier i respektive studier som samlet gennemsnit ± 1 standardafvigelse (SD) for grøn farve, interval mellem grøn og rød for gul farve og < –2 SD for rød farve. Disse værdier kan indarbejdes i elektroniske patientjournaler, så den enkelte patients niveau svarende til aldersdekade og køn automatisk synliggøres ved indtastning af værdi.

Implementering af de tre test på hospitalsniveau vil på kort sigt kunne bidrage til at: a) identificere patienter med behov for en her og nu-mobiliserings- og træningsindsats, b) identificere patienter med behov for videre udredning, c) monitorere ændringer over tid, både under den aktuelle hospitalsindlæggelse og ved genindlæggelser, d) følge og sammenligne patienters fysiske funktionsevne på tværs af afdelinger og diagnoser.

Algoritmen med referenceværdier for de tre test vil være gratis og frit tilgængelig og er i første omgang implementeret i Sundhedsplatformen i Region Hovedstaden og Region Sjælland, men vil på sigt også kunne benyttes i Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland samt i de kommunale forløb. Algoritmen vil løbende blive opdateret.

PERSPEKTIVERING

Implementering af et generisk testbatteri med aldersspecifikke referenceværdier, der kan anvendes systematisk til alle patienter i daglig klinisk praksis, vil på kort sigt gøre det muligt at indarbejde mål for fysisk funktion til vurdering af den enkelte patients generelle helbredsstatus og identificere patienter med lav fysisk funktionsevne som et supplement til allerede foretagne blodprøver, registrering af komorbiditeter og standardmålinger af f.eks. blodtryk, hvorved plan for behandling og behov for videre udredning med funktionstestene kan træffes på et mere nuanceret grundlag. På lidt længere sigt vil denne systematiske tilgang give mulighed for at vurdere og monitorere fysisk funktionsevne på tværs af afdelinger og diagnoser i hospitalsregi, men også give mulighed for at følge patientforløb på tværs af sektorer. Således vil resultater for de tre test CAS, HGS og RSS naturligt kunne indgå i udskrivningsrapporter og genoptræningsplaner, så niveauet også synliggøres for egen læge, terapeuter og andre kommunale samarbejdspartnere. Her vil det, som under hospitalsindlæggelsen, give mulighed for videre monitorering med evaluering af effekt af konkrete indsatser samt iværksættelse af videre udredning, hvor dette skønnes relevant.

På længere sigt forventer vi også, at implementeringen af de tre test vil tilvejebringe datagrundlag for udvikling af mobiliserings- og træningsalgoritmer for specifikke diagnoseområder i forhold til identifikation af risikoprofil og valg af relevant indsats, hvor dette ikke allerede er etableret.

De tre test implementeres på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital i 2022 med efterfølgende etårsopfølgning på alle patientforløb, der er blevet vurderet med dette. Fastlagte tidspunkter for anvendelse af testbatteriet vil i den forbindelse blive evalueret.





Korrespondance Morten Tange Kristensen. E-mail: mortentange@hotmail.com

Antaget 6. september 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 24. oktober 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelser Christina Bjørk Petersen, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, takkes for beregning af referenceværdier fra KRAM-undersøgelsen til anvendelse i den anvendte testalgoritme for HGS og RSS

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk. Den fulde referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V02220134

Summary

Systematic assessment of physical function in adult patients across diagnoses

Morten Tange Kristensen, Christian Have Dall, Mette Aadahl & Charlotte Suetta

Ugeskr Læger 2022;184:V02220134

Physical function (PF) is a strong predictor for length of stay, complications, readmission, and mortality among patients across different diagnoses. Still, systematic assessment of PF in hospitalised patients is not common, and if, only among the oldest. In this review, we suggest implementation of an easily applicable and validated test battery using the Cumulated Ambulation Score for basic mobility, Handgrip strength for general muscle strength, and the 30s Chair Stand Test for combined function and muscle strength for early identification and treatment of reduced PF in adult patients across diagnoses.

Referencer

Referencer

  1. Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality and rehabilitation in hip fracture patients: the cumulated ambulation score. Clin Rehabil. 2006;20(8):701-8.

  2. Jønsson LR, Ingelsrud LH, Tengberg LT et al. Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: a prospective cohort study. Can J Surg. 2018;61(1):42-49.

  3. Vesterager JD, Kristensen MT, Pedersen AB. Loss of pre-fracture basic mobility status at hospital discharge for hip fracture is associated with 30-day post-discharge risk of infections - a four-year nationwide cohort study of 23,309 Danish patients. Injury. 2021;52(7):1833-1840.

  4. Scheerman K, Meskers CGM, Verlaan S, Maier AB. Sarcopenia, low handgrip strength, and low absolute muscle mass predict long-term mortality in older hospitalized patients: an observational inception cohort study. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(4):816-820.e2.

  5. Chites VS, Teixeira PP, Lima J et al. Reduced handgrip strength in hospital admission predicts prolonged hospital stay and death but is not accurate to identify malnutrition: a longitudinal study of reduced handgrip strength in hospitalized patients. J Parenter Enter Nutr. 2021;45(5):1016-1022.

  6. Witt LJ, Spacht WA, Carey KA et al. Weak handgrip at index admission for acute exacerbation of COPD predicts all-cause 30-day readmission. Front Med (Lausanne). 2021;8:611989.

  7. Li CY, Haas A, Pritchard KT et al. Functional status across post-acute settings is associated with 30-day and 90-day hospital readmissions. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(12):2447-2453.e5.

  8. Kristensen MT, Öztürk B, Röck ND et al. Regaining pre-fracture basic mobility status after hip fracture and association with post-discharge mortality and readmission—a nationwide register study in Denmark. Age Ageing. 2019;48(2):278-284.

  9. Landré B, Fayosse A, Hassen CB et al. Terminal decline in objective and self-reported measures of motor function before death: 10 year follow-up of Whitehall II cohort study. BMJ. 2021;374:n1743.

  10. Kristensen MT, Andersen L, Bech-Jensen R et al. High intertester reliability of the cumulated ambulation score for the evaluation of basic mobility in patients with hip fracture. Clin Rehabil. 2009;23(12):1116-23.

  11. Holm B, Kristensen MT, Bencke J et al. Loss of knee-extension strength is related to knee swelling after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1770-6.

  12. Kristensen MT, Jakobsen TL, Nielsen JW et al. Cumulated ambulation score to evaluate mobility is feasible in geriatric patients and in patients with hip fracture. Dan Med J. 2012;59(7):A4464.

  13. Aagesen M, Kristensen MT, Vinther A. The cumulated ambulation score is superior to the new mobility score and the de morton mobility index in predicting discharge destination of patients admitted to an acute geriatric ward ; a 1-year cohort study of 491 patients. Disabil Rehabil. 2022;44(8):1481-1488.

  14. Hulsbæk S, Larsen RF, Rosthøj S, Kristensen MT. The Barthel Index and the Cumulated Ambulation Score are superior to the de Morton Mobility Index for the early assessment of outcome in patients with a hip fracture admitted to an acute geriatric ward. Disabil Rehabil. 2019;41(11):1351-1359.

  15. Bodilsen AC, Juul-Larsen HG, Petersen J et al. Feasibility and inter-rater reliability of physical performance measures in acutely admitted older medical patients. PLoS One. 2015;10(2):e0118248.

  16. Melgaard D, Baandrup U, Bøgsted M et al. Early mobilisation of patients with community-acquired pneumonia reduce length of hospitalisation – a pilot study. J Phys Ther Sci. 2018;30(7):926-932.

  17. Pedersen MM, Bodilsen AC, Petersen J et al. Twenty-four-hour mobility during acute hospitalization in older medical patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(3):331-7.

  18. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(4):601.

  19. Rijk JM, Roos PRKM, Deckx L et al. Prognostic value of handgrip strength in people aged 60 years and older: a systematic review and meta-analysis. Geriatr Gerontol Int. 2016;16(1):5-20.

  20. Hurst C, Murray JC, Granic A et al. Long-term conditions, multimorbidity, lifestyle factors and change in grip strength over 9 years of follow-up: findings from 44,315 UK Biobank participants. Age Ageing. 2021;50(6):2222-2229.

  21. Frederiksen H, Hjelmborg J, Mortensen J et al. Age trajectories of grip strength: cross-sectional and longitudinal data among 8,342 Danes aged 46 to 102. Ann Epidemiol. 2006;16(7):554-62.

  22. Aadahl M, Beyer N, Linneberg A et al. Grip strength and lower limb extension power in 19-72-year-old Danish men and women: The Health2006 study. BMJ Open. 2011;1(2):1-8.

  23. Hansen AW, Beyer N, Flensborg-Madsen T et al. Muscle strength and physical activity are associated with self-rated health in an adult Danish population. Prev Med. 2013;57(6):792-8.

  24. Suetta C, Haddock B, Alcazar J et al. The Copenhagen Sarcopenia Study: lean mass, strength, power, and physical function in a Danish cohort aged 20-93 years. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(6):1316-1329.

  25. Alcazar J, Kamper RS, Aagaard P et al. Relation between leg extension power and 30-s sit-to-stand muscle power in older adults: validation and translation to functional performance. Sci Rep. 2020;10(1):16337.

  26. Yee XS, Ng YS, Allen JC et al. Performance on sit-to-stand tests in relation to measures of functional fitness and sarcopenia diagnosis in community-dwelling older adults. Eur Rev Aging Phys Act. 2021;18(1):1.

  27. Alcazar J, Alegre LM, Van Roie E et al. Relative sit-to-stand power: aging trajectories, functionally relevant cut-off points, and normative data in a large European cohort. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(4):921-932.

  28. Fermont JM, Bolton CE, Fisk M et al. Risk assessment for hospital admission in patients with COPD; a multi-centre UK prospective observational study. PLoS One. 2020;15(2):e0228940.

  29. Cesari M, Onder G, Zamboni V et al. Physical function and self-rated health status as predictors of mortality: Results from longitudinal analysis in the ilSIRENTE study. BMC Geriatr. 2008;8:34.

  30. Kristensen MT, Dall CH, Aadahl M et al. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Funktionstest, CAS, RSS og HGS: instruktionsvideoer og testmanualer, 2022. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.2.22556.36485 (23. sep 2022).