Systematisk vægttabsbehandling

Overvægt udvikles typisk over mange år, og ætiologien er multifaktoriel i et komplekst samspil mellem gener, sociale og familiemæssige forhold, interkurrent sygdom og strukturelle samfundsmæssige forhold. Det er derfor ikke overraskende, at forebyggelse og behandling af overvægt er vanskelig og i store træk har slået fejl over de seneste årtier, hvor der har været en markant stigning i forekomsten af svær overvægt (BMI > 30 kg/m²) [1]. Dette er bekymrende, da stigende overvægt øger risikoen for udvikling af en række alvorlige kroniske sygdomme som type 2-diabetes (T2D), søvnapnø, iskæmisk hjerte-kar-sygdom, visse kræftsygdomme og død [2, 3]. Imidlertid har resultater fra den bariatriske kirurgi, og inden for de senere år også fra en række studier baseret på intensive diætetiske metoder og nyere lægemidler, givet anledning til fornyet optimisme i behandlingen af overvægt. Formålet med denne artikel er derfor at give et kort overblik over denne udvikling og beskrive en systematisk tilgang til udredningen og behandlingen af personer med overvægt.

FORMÅLET MED BEHANDLING AF OVERVÆGT

Historisk har behandling af overvægt været en kilde til frustration hos både patienter og behandlere, hvilket hænger sammen med, at behandlingssvigt forekommer hyppigt [4]. Uoverensstemmelse mellem patienternes og behandlernes vægttabsmål kan også være kilde til konflikt, og det er derfor vigtigt, at behandlingsmål drøftes med patienterne forud for behandlingsstart. Mange patienter har fokus på vægttabets størrelse, bedring af den fysiske funktionsevne og en reduktion af risikoen for overvægtsrelaterede følgesygdomme. For behandleren står særligt en reduktion i sygdomsbyrden ofte centralt, og i nogle tilfælde knyttes anbefalingen af vægttab direkte til behandlingen af en specifik tilstand (f.eks. ved artrose i underekstremiteterne, hjerte-kar-sygdom, infertilitet og T2D). En systematisk kortlægning af overvægtsrelaterede risikofaktorer og sygdomme samt patientens motivation for vægttab vil ofte være et godt udgangspunkt for fastlæggelse af behandlingsmål og muliggøre en individualiseret tilgang til vægttabsbehandlingen.

Størrelse og varighed er af stor betydning for de afledte effekter af et vægttab. Tidligere var målsætningen 5% vægttab, men i nyere studier, hvor f.eks. normalisering af blodsukkeret uden medicinsk behandling hos patienter med T2D er tæt forbundet med graden af vægttab efter både kostomlægning og overvægtskirurgi [5, 6], ses det, at særligt vægttab > 10% er forbundet med en høj sandsynlighed for diabetesremission og også fører til markant bedring af andre følgesygdomme og helbredsrelateret livskvalitet [7]. Effekten af vægttab på død og alvorlige kardiovaskulære hændelser har længe været omdiskuteret. Det skyldes ikke mindst det negative resultat af Look AHEAD-studiet, hvor > 5.000 personer med BMI ~ 35 kg/m² og T2D blev fulgt i knap ti år efter at være blevet randomiseret til enten vanlig diabetesbehandling eller en intensiv livsstilsintervention, der inkluderede en målsætning om at opnå og vedligeholde et ≥ 7% vægttab [8]. En post hoc-analyse af Look AHEAD viste dog, at > 10% vægttab inden for det første år faktisk var forbundet med en 21% risikoreduktion for alvorlige kardiovaskulære hændelser [9], og tilsvarende har man i observationelle studier påvist en markant bedret overlevelse efter overvægtskirurgi [10, 11]. Inden for de kommende år ventes også resultaterne af SELECT-studiet, hvor man undersøger effekten af langvarig farmakologisk vægttabsbehandling på kardiovaskulære endepunkter og død hos patienter med svær overvægt og høj kardiovaskulær risiko [12].

UDREDNING FØR VÆGTTABSBEHANDLING

Før en vægttabsbehandling må man overveje, om der er eventuelle underliggende årsager til overvægten. Selvom der hos langt de fleste patienter ikke vil kunne findes en enkeltstående forklaring, er det alligevel vigtigt, da eventuelle reversible faktorer, som i hvert fald delvist kan bidrage til udviklingen af overvægt, vil kunne korrigeres. Således kan man vha. en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og biokemisk screening identificere lægemidler, som disponerer til overvægt, endokrinologiske forstyrrelser, psykiatrisk sygdom eller søvnproblemer (Tabel 1) og kræver videre udredning. Binge eating disorder (BED) forekommer hyppigere hos patienter med svær overvægt (8%) end i baggrundsbefolkningen (4%) og er karakteriseret ved gentagne overspisninger, men i modsætningen til bulimi kompenseres disse ikke af efterfølgende provokeret opkastning [13]. Overspisningerne er præget af kontroltab og fortsætter i nogle tilfælde på trods af mæthed eller et fysisk ubehag og foregår ofte i smug. Behandlingen af BED er psykoterapeutisk, og i behandlingen søger man at undgå samtidigt vægttab [13]. Når spiseforstyrrelsen er stabiliseret, kan overvægtsbehandling være relevant. Hvis der forsøges overvægtsbehandling, uden at den underliggende spiseforstyrrelse adresseres, er risikoen for behandlingssvigt stor og kan bidrage til en kronificering af spiseforstyrrelsen [13]. Mistanke om BED bør lede til specialiseret udredning. Selvom dette ikke aktuelt udbydes rutinemæssigt i offentligt regi, pågår der i nogle regioner projekter, som tilbyder udredning og behandling, og der er en forventning om en større udbredelse af behandlingstilbud fremadrettet.

Et andet vigtigt element i udredningen af personer med svær overvægt forud for vægttabsbehandling er at afklare forekomsten af overvægtsrelaterede følgesygdomme. Foruden at styrke indikationen for vægttab og vejlede til fastsættelse af individuelle vægttabsmål bør påvisning af følgesygdomme eller væsentlige risikofaktorer have den helt konkrete vægttabsuafhængige konsekvens, at man iværksætter anden risikoreducerende behandling (i form af f.eks. antihypertensiva, antidiabetika og statiner mv.). Påvisning af T2D vil eksempelvis muliggøre klausuleret tilskud til behandling med glukagonlignende peptid (GLP)-1-analoger, som foruden at være effektive antidiabetika har en betydelig vægtreducerende effekt (se nedenfor). Endelig er tilstedeværelse af en eller flere specifikke følgesygdomme som udgangspunkt et krav for henvisning til tilbud om overvægtskirurgi (for kriterier se Tabel 2).

HVOR LANGT KAN MAN NÅ MED KOST, MEDICIN OG KIRURGI

Vægttabsbehandling spænder meget bredt, men gennemgås her med udgangspunkt i nyere studier, hvor metoderne er evalueret efter højeste videnskabelige standard.

Lavkalorisk måltidserstatning

Lavkalorisk måltidserstatning, hvor al kost i en periode på typisk 6-12 uger udskiftes med erstatningsprodukter (pulverkur), har været genstand for skiftende holdninger gennem flere årtier, men vinder stigende indpas efter ikke mindst to lovende studier fra England. DROPLET-studiet indebar randomisering af 278 personer med BMI ≥ 30 kg/m² til enten vanlige vægttabstilbud eller et tilbud baseret på otte ugers lavkalorisk måltidserstatning (810 kcal/dag) efterfulgt af fire ugers overgang til sund kaloriereduceret almindelig kost suppleret med kun en enkel måltidserstatning dagligt i de efterfølgende tre måneder. Indledningsvist var forsøgsdeltagerne i ugentlig kontakt med behandlerne, men i sidste halvdel af interventionsperioden var de kun i kontakt en gang om måneden. Ca. 80% gennemførte studiet i interventionsgruppen og 70% i kontrolgruppen. Efter 12 måneder var vægttabet knap 11 kg (10% af udgangsvægten) i interventionsgruppen og blot 3 kg i kontrolgruppen [15]. I DiRECT-studiet anvendte man en lignende tilgang (lavkalorisk måltidserstatning) hos 299 patienter med T2D og satte et ambitiøst mål om > 15 kg vægttab. Dropout var 18% efter et år og 29% efter to år. Resultatet var et vægttab på 10% efter et år og 7% efter to år uden brug af anden medicinsk behandling. I en intention-to-treat-analyse opnåede 45% af forsøgsdeltagerne remission af T2D efter et år og 36% efter to år [5]. Disse studier viser således, at der er et ret betydeligt vægttabspotentiale i diætbehandling alene, og at man kan opnå resultater også på mellemlang sigt. Ekstra interessant er det, at studierne udelukkende blev udført i primærsektoren og altså uden særlige hospitalsspecifikke kompetencer eller udstyr, ligesom interventionen har vist sig at være omkostningseffektiv [16].

Farmakologisk behandling

Farmakologisk overvægtsbehandling har historisk været mangfoldig og præget af utilstrækkelig effekt og/eller uacceptable bivirkninger [17]. I dag er det således kun fire præparater, som er godkendt til behandling af overvægt i Danmark: orlistat, bupropion-naltrexon, liraglutid og amfepramon. Fraset amfepramon er lægemidlerne velafprøvede i store RCT’er, hvor de har vist relevante vægttab på 3-6% efter 1-2 års behandling [18-20]. Mens bupropion-naltrexon og liraglutid på forskellig vis hæmmer appetitten, virker orlistat via en hæmning af fedtoptagelsen fra tarmen (fedtmalabsorption).

Særligt interessant har det været at følge udviklingen i GLP-1-receptoragonister (GLP-1-RA) over de seneste godt ti år, hvor man har trukket på erfaringer fra behandlingen af T2D. De første forsøg med højdosisliraglutid (3,0 mg dagligt) viste langvarige vægttab på ca. 6% [19] under igangværende behandling. I efterfølgende studier med mere effektive andengenerations-GLP-1-RA og dual-agonister, som kombinerer GLP-1 med f.eks. glucose-dependent insulinotropic polypeptide-agonisme er der påvist betydeligt større vægttab på op til 17-22%. Med disse behandlinger ser det ud til, at mere end halvdelen af deltagerne opnår vægttab på > 20% [21-23]. Hvis behandlingen kombineres med måltidserstatning og motion, kan der opnås yderligere vægttab. I et nyligt studie kunne deltagerne på højdosisliraglutidbehandling fastholde et 11% måltidserstatningsinduceret vægttab i et år, mens kombinationen af liraglutid og motion medførte yderligere 5% vægttab [24]. Ud over en vægtstabiliserende effekt kan motion også bidrage til en reduceret kardiovaskulær risiko [9]. Fordelen ved både diætetiske og farmakologiske behandlinger er, at de kan skaleres og appliceres patientnært.

Valget af farmakologisk behandling er individuelt og vil primært være betinget af de ledsagende bivirkninger og patientens økonomiske formåen, da behandlingerne ikke er tilskudsberettigede. Indikationen for behandlingerne er anført i Tabel 2. Som udgangspunkt vil man vælge den bedst tålte behandling med størst effekt, og man vil kun fortsætte behandlingen, hvis den har vist sig effektiv (> 5% vægttab) i en tremåneders prøveperiode.

Overvægtskirurgi

Overvægtskirurgi er fortsat den mest effektive vægttabsbehandling, men er forbeholdt patienter, som har svær overvægt (BMI > 35 kg/m²) og følgesygdomme, og som ikke kan opnå vægttab gennem livsstilsændringer, kostomlægninger og medicin. Vurdering mhp. overvægtskirurgi på et offentligt hospital kræver opfyldelse af Sundhedsstyrelsens visitationskriterier (Tabel 3). Man bør være opmærksom på, at kriterierne for at kunne blive tilbudt kirurgi for svær overvægt er forskellige i privat og offentligt regi. Således vil alle med BMI ≥ 40 kg/m² i princippet kunne opnå kirurgi for svær overvægt hos en privat udbyder, hvis et indgreb ikke er kontraindiceret. I offentligt regi vil det kræve, at der foreligger en væsentlig sundhedsfaglig begrundelse herfor. Vægttabene efter kirurgi er betragtelige og udgør i gennemsnit ca. 30% af kropsvægten efter et år, og vægttabet fastholdes i en lang periode derefter hos hovedparten af patienterne [10].

Behandlingernes begrænsninger

Anvendeligheden af måltidserstatninger i vægttabsbehandling begrænses dels af omkostningerne forbundet med behandlingen og fysiologiske mekanismer, der øger sult og reducerer energiomsætningen i forbindelse med energiunderskud, hvilket generelt gør det svært at opretholde en kaloriereduceret diæt i længere tid [25, 26]. Farmakologiske vægttabsbehandlinger har en kendt bivirkningsprofil, der domineres af gastrointestinale gener (Tabel 2) [21]. Behandlingerne er bekostelige og aktuelt ikke tilskudsberettiget. Overvægtskirurgi kan kun tilbydes få, da kapaciteten på offentlige hospitaler er begrænset, og en privat operation er dyr. For at undgå mangeltilstande er det afgørende, at patienter er i stand til at tage regelmæssige kosttilskud, og der er risiko for komplikationer som reaktiv hypoglykæmi og kroniske mavesmerter, ligesom forekomsten af misbrug er øget efter operation. Derudover skal man være rask nok til at undergå bedøvelse og operation. Generelt er kirurgi sikkert, hvilket til dels skyldes, at en række patienter, der vurderes at have høj peri- eller postoperativ risiko sorteres fra [27].

KONKLUSION

Vægttab medfører markant bedring eller ligefrem remission af overvægtsrelaterede sygdomme. Betydende vægttab kan opnås med diætintervention alene eller i kombination med medicinske behandlinger. Kirurgisk behandling af svær overvægt er stadig det mest effektive behandlingstilbud, men er reserveret dem, der har højest BMI og højest risiko. Adgang til vægttabsbehandling i offentligt regi er begrænset. Yderligere information om overvægtsbehandling findes i Dansk Endokrinologisk Selskabs to nationale behandlingsvejledninger: »Non-kirurgisk behandling af svær overvægt« og »Kirurgisk behandling af svær overvægt« [28, 29].

Korrespondance Nils Bruun Jørgensen. E-mail: nils.bruun.joergensen@regionh.dk

Antaget 22. juni 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 17. oktober 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04220243