Systemisk vaskulær lækage-syndrom

Systemisk vaskulær lækage-syndrom (SVLS) er en sjælden, men muligvis også overset tilstand. Indtil omkring 1990 var der kun beskrevet omkring 50 tilfælde [1], men der er siden sket en øget indrapportering. Meget få tilfælde af kronisk systemisk vaskulær lækage-syndrom (KSVLS) er beskrevet i litteraturen [2], mens enkelte tilfælde af SVLS har haft et kronisk, remitterende forløb [3]. Tilstanden udgør en patologisk entitet karakteriseret ved generaliserede ødemer, rekurrente episoder med hypotension, hæmokoncentration og hypoalbuminæmi uden albuminuri. Tilstanden er derfor en vigtig differentialdiagnose hos patienter med uforklaret generaliseret ødem. SVLS blev primært beskrevet af Clarkson i 1960 [4]. Nedenfor beskrives et tilfælde af KSVLS med tilfredsstillende terapeutisk respons.

Sygehistorie

En 51-årig kvinde, der havde haft type 1-diabetes fra syvårs-alderen, blev indlagt med en uforklaret vægtstigning på 18 kg over en periode på tre måneder ledsaget af generaliseret ødem. Der var diabetesrelaterede komplikationer i form af mikrovaskulære manifestationer (retinopati grad 1, ingen nefropati); desuden var der makrovaskulære komplikationer i form af apoplektisk insult med yderst beskedne sequelae. Herudover havde patienten velbehandlet Graves sygdom, og en klinisk undersøgelse viste generaliseret ødem (Figur 1 ). Blodtrykket var 120-130/60-80, hvilket var hendes habituelle niveau. Hun blev udredt for nyre-lever-sygdom, malign lidel-se, kardial sygdom og anden systemsygdom. Det primære undersøgelsesprogram omfattede følgende billeddiagnostiske undersøgelser: computertomografi af thorax og abdomen, ultralydundersøgelse af abdomen og ekkokardiografi. Man fandt bilateral pleuraeksudat. Ved en biopsi fra en enkelt palpabel halsglandel fandt man reaktive forandringer uden malignitetssuspicio. Serologiske markører for et panel af vira (cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, Parvovirus B19 og hiv), tumormarkører samt screening for antinukleære antistoffer og antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer gav alle upåfaldende resultater. Ved en endokrinologisk udredning fandt man normal hypofyse-, thyroidea- og binyrefunktion. S-albumin var reduceret til 29 g pr. l (ref. 37-48 g pr. l) og dU-natrium var meget lav (< 20 mmol). M-komponent i serum var positiv (type immunglobulin G (IgG)-kappa), men totalimmunglobulinkoncentrationen var normal. M-komponent i serum normaliseredes efter behandling. Serum C1-esterase-inhibitoraktiviteten var let eleveret. Hæmoglobinniveauet var initialt 8,5 mM og faldt til 6,6 mM (ref. 7,0-10,0 mM) efter påbegyndelse af behandling. Undersøgelser af perifert blod og knoglemarv viste T-lymfocytose, og ved en flowcytometrisk undersøgelse fandt man en CD4/CD8-ratio på 21/54. Denne ratio normaliseredes under behandlingen til 21/26.

Diskussion

Diagnosen kronisk vaskulær lækagesyndrom blev sandsynliggjort af en kronisk vægtstigning, generaliseret ødem og pleu-ral ekssudat samt hypoalbuminæmi, hæmokoncentration og serum IgG-kappa M-komponent. Man påbegyndte behandling med prednisolon 25 mg × 2 daglig og terbutalin 7,5 mg × 2 daglig. Herudover blev der suppleret med slyngediuretikum, som i monoterapi var uden effekt. Klinisk blev der opnået tilfredsstillende effekt (Figur 1), og i løbet af fem døgn sås et vægttab på 5 kg. Efter tre måneder var patienten tilbage på den præmorbide vægt. En opfølgende kontrol to måneder senere viste, at patienten fastholdt vægten og klinisk var velbefindende. Prednisolon og terbutalin blev seponeret, uden at der skete ændringer i vægten efter yderligere tre måneders forløb.

To kliniske billeder er beskrevet ved SVLS. En tilstand med akut (og intermitterende) generaliseret ødem, svær hypovol-æmi og hypovolæmisk shock med forhøjet hæmatokrit og reduceret serum albumin. Den akutte tilstand er forbundet med høj mortalitet. I modsætning til denne tilstand er der beskrevet mere kroniske forløbsformer [3]. En række differentialdiagnostiske overvejelser skal foreligge, før diagnosen KSVLS kan stilles. Således skal nefrotisk syndrom, proteintabende enteropati, kroniske leversygdomme og inkompenseret hjertesygdom udelukkes. Også angioødem relateret til C1-esterase-inhibitor-mangel skal udelukkes.

Patogenesen ved SVLS er ukendt, men et lignende klinisk billede er observeret hos patienter med hæmatologiske lidelser og under immunterapi med interleukin 2 (IL-2), som kan medføre vaskulær lækage af vekslende varighed og ofte et kronisk forløb [3]. Der er flere hypoteser til forklaring af den vaskulære skade, der er observeret ved SVLS. Øget cytokinproduktion på grund af virusinfektion eller immunologisk reaktion, herunder tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) og IL-2, er beskrevet [5]. Effekten af steroidbehandling kan være betinget af kontrol af cytokinfrigørelse. Man har også postuleret, at tilstedeværelse af M-komponent kan medføre vaskulær skade. I en opgørelse af 13 tilfælde [3] blev der fundet monoklonal gammopati hos alle. I det her beskrevne tilfælde fandt vi en reduktion i CD4/CD8-ratio, hvilket ikke tidligere er beskrevet, men støtter tilstedeværelsen af en immunologisk reaktion. I enkelte tilfælde er der fundet ophobning af CD8 + -celler omkring beskadigede endotelceller [6]. Efter behandling med klinisk god effekt normaliseredes denne ratio i det aktuelle tilfælde, og CD4/CD8-ratio kan derfor muligvis bruges som biologisk markør for sygdommens aktivitet.

Behandlingen af SVLS er, fraset behandling af grundsygdommen, empirisk baseret og udgøres af beta-stimulerende medikamina, glukokortikoider og teofyllin. Den kliniske monitorering er den væsentligste til vurdering af behandlingsresponset. Der mangler overbevisende data, for at man kan anbefale måling af CD4/CD8-ratio i diagnostisk øjemed, men det kunne være relevant som et supplement hos de patienter, hvor der er overvægt af CD8+ -celler i perifert blod. Nogle tilfælde af SVLS kan forudgå malign sygdom (e.g. myelomatose eller leukæmi), og derfor anbefales det at følge disse patienter.

Summary

Chronic systemic vascular leak syndrome

Ugeskr Læger 2005;167: 1648-1649

A fifty-one-year-old woman with chronic systemic vascular leak syndrome (CSVLS) presented with an increase in weight from 57 kg to 75 kg over three months. Treatment with loop diuretics produced no improvement in her condition. Extensive biochemical evaluation revealed no abnormalities. Bone marrow examination showed monoclonal gammopathy. This finding, combined with hypoalbuminaemia, haemoconcentration and generalized oedema, pointed to CSVLS. Treatment with steroids and terbutaline normalized the patient's body weight in three months. Her weight was stable six months after termination of treatment.

Knud Bonnet Yderstræde , Medicinsk Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: knud.yderstraede@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 10. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet