Skip to main content

Takotsubo-kardiomyopati er akut hjertesvigt induceret af stress

Annette Maria Fuchs1, Lia E. Bang2, Lene Holmvang2, Philip Hasbak1, Andreas Kjær1 & Thomas Emil Christensen1, 2

Se flere detaljer

13. jun. 2016
10 min

Takotsubo-kardiomyopati (TTK) er et klinisk syndrom domineret af et akut og alvorligt – men reversibelt – hjertesvigt. TTK blev først beskrevet som et selvstændigt syndrom i Japan i 1991 [1]. Navnet TTK skyldes, at venstre ventrikel i slutsystolen morfologisk minder om en tako (blæksprutte) tsubo (krukke), et traditionelt japansk redskab til blækspruttefangst (Figur 1A). Morfologien skyldes cirkumferential akinesi apikalt og midtventrikulært og samtidig basal hyperkinesi.

Ni ud af ti patienter med TTK er kvinder, og 80% af disse er over 50 år [2]. Der findes ikke en eksakt opgørelse over antallet af patienter med TTK i Danmark, men på Rigshospitalets Hjertecenter diagnosticeres syndromet hos 1-2% af de patienter, der får foretaget koronarangiografi (KAG) på mistanke om ST-eleva-tionsmyokardieinfarkt (STEMI). Denne forekomst er i overensstemmelse med, hvad man har fundet i flere internationale studier [3, 4].

Hos to tredjedele af patienterne kan der identificeres en udløsende faktor. Det kan være en fysisk belastning såsom stærke smerter, eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom eller sepsis. Men også emotionelt stressende oplevelser såsom pårørendes død, panikanfald eller katastrofer kan udløse TTK [5, 6].

Patienter med TTK bliver ofte indlagt med brystsmerter og åndenød med henblik på at få foretaget KAG, men der findes ingen okkluderede eller stenoserede kar. Der ses typisk beskedne stigninger i koronarmarkørerne. De mest udprægede fund ses ved ekkokardiografi, der viser basal hyperkinesi og apikal udvidelse (kaldet apikal ballooning), samt ved at venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF) er nedsat til ca. 35%. Karakteristisk er det også, at tilstanden remitterer i løbet af få uger. For godt ti år siden ville sådanne patienter sandsynligvis have fået diagnosen myokardieinfarkt eller perimyokarditis på grund af symptomer og biokemiske fund. Men i 2006 blev TTK anerkendt af American Heart Association som en erhvervet kardiomyopati [7]. TTK er i dag en veldefineret sygdomsenhed med egen diagnosekode, og der er stigende opmærksomhed på syndromet som en mulig differential-diagnose ved akut koronart syndrom (AKS). Da TTK ofte debuterer i forbindelse med psykisk belastning, har lægmand ligeledes fattet interesse for syndromet, der også har fået navnet knust hjerte-syndrom. Formålet med denne statusartikel er at give et overblik over den nuværende viden om dette syndrom, som man specifikt bør være opmærksom på ved udredning af patienter, hvor man har mistanke om STEMI, men ikke har fundet culprit-læsion ved KAG.

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGISKE MEKANISMER

Der er endnu ikke enighed om TTK’s patofysiologi, men det formodes, at den regionale lammelse af myokardiet er forårsaget af en stigning i blodets katekolaminkoncentration. Adrenalin og noradrenalin binder til kardiomyocytternes β1- og β2-adrenoceptorer og aktiverer adenylatcyklase-second messenger-systemet, hvilket normalt medfører et positivt krono- og inotropirespons. Men en for høj systemisk katekolaminkoncentration kan inducere en paradoks hæmning af β2-adre-noceptor-adenylatcyklase-second messenger-systemet. Dette fører til akinesi i den del af myokardiet, der har en høj tæthed af β2-adrenoceptorer, dvs. apex og den midtventrikulære region. Denne effekt kaldes biased agonism og beskytter muligvis myokardiet ved at forhindre apoptose [8, 9]. Hypotesen giver en samlende forklaring på relationen mellem de stressrelaterede årsager og det kliniske syndrom, men årsagssammenhængen er indtil videre baseret på begrænset videnskabelig evidens. Andre biologiske virkningsmekanismer, der muligvis indgår i patogenesen, er koronar vasospasme, mikrocirkulatorisk dysfunktion og østrogenmangel [10].

DIAGNOSTIK

I den akutte fase er det umuligt at skelne TTK fra et myokardieinfarkt. Debutsymptomerne er oftest angina pectoris, dyspnø, palpitationer, svimmelhed, kvalme og opkastning. Klinisk ses der i de sværeste tilfælde manifest venstresidigt hjertesvigt, og paraklinisk ses der patologiske ekg-forandringer som ST-elevationer/-depressioner, Q-takker, T-taksinversion og QTc-forlængelse [11] (Tabel 1). Man får derfor ofte mistanke om STEMI, og patienten indlægges med henblik på akut KAG og evt. primær perkutan koronarintervention. Koronararterierne er imidlertid uden en culprit-læsion, og i de abnorme vægbevægelser af venstre ventrikel, der er set ved ekkokardiografi eller ventrikulografi, indgår flere vaskulære territorier [10], hvilket ligeledes taler imod en vaskulær genese. Ekkokar-diografi er helt central for bedømmelse af LVEF samt vægbevægelsesabnormiteterne og er dermed central for diagnosticering og behandling af TTK. Foruden apikal og midtventrikulær akinesi ses der dynamisk udløbsobstruktion hos op til 20% af patienterne, hvilket skyldes den basale hyperkinesi [14].

Hos hovedparten af patienterne ses forhøjede koncentrationer af koronarmarkører (troponin I og T og kreatinkinase MB). Stigningen er dog oftest beskeden og typisk noget lavere end ved et forvægsinfarkt [16]. Flere forskergrupper har foreslået diagnostiske kriterier for TTK [5, 17-19]. Af disse er Mayo Clinic-kriterierne fra 2010 p.t. de mest benyttede. I disse indgår fire obligatoriske kriterier for TTK som beskrevet i Tabel 2.

MAGNETISK RESONANS OG NUKLEARMEDICINSK BILLEDDIAGNOSTIK

Selv om det sjældent er nødvendigt for at stille diagnosen, kan MR-skanning, PET og myokardiescintigrafi bidrage med værdifuld information, der kan bruges til at belyse de patofysiologiske ændringer i myokardie-vævet.

MR-skanning anvendes til at visualisere myokardiet og vurdere hjertets funktion (Figur 1B) [10]. I den akutte fase ses der ofte ødem i de akinetiske områder i venstre ventrikel og fravær af late gadolinium enhancement, dvs. fravær af infarktforandringer [5].

På semikvantitativ nuklearmedicinsk billeddannelse ses der en tilsyneladende perfusionsnedsættelse i det akinetiske område af venstre ventrikel på statisk billede (Figur 1C). Men ved kvantitativ flowmåling (perfusions-PET) ses dette at repræsentere normal perfusion apikalt/midtventrikulært og hyperperfusion i basis (Figur 1D) [15].

Sporstoffet 123I-metaiodobenzylguanidin (MIBG) er en radioaktivt mærket noradrenalinanalog, der kan spores vha. et gammakamera (MIBG-scintigrafi). Ved måling af forholdet mellem mængden af sporstof i hjertet og i et referenceområde (mediastinum) og udvaskningen af sporstof over tid kan hjertets noradrenalinaktivitet kvantificeres. En høj udvaskning af sporstof indikerer en høj sympatikustonus, og dette ses hos patienter med TTK i overensstemmelse med den nuværende hypotese (Figur 1E) [20].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

De hyppigste differentialdiagnoser til TTK er andre årsager til angina og akut hjertesvigt uden angiografisk culprit herunder koronarspasme, lyseret trombe i koronararterierne, fæokromocytom, aortadissektion, lungeemboli og ustabil angina [12]. Myokarditis er en anden væsentlig differentialdiagnose, som kan afklares med de avancerede billeddiagnostiske undersøgelser.

BEHANDLING

Der er sparsom evidens for en specifik behandling rettet mod TTK. På Rigshospitalets Hjertecenter behandles patienter med TTK for nuværende som patienter med STEMI og hjertesvigt. Da AKS er den vigtigste differentialdiagnose, indtil fuld remission er dokumenteret, omfatter den medicinske behandling dobbelt trombocytaggregationshæmmer, statin, β-blokade og angiotensinkonverterende enzym-hæmmer. Antikoagulansbehandling kan være indiceret i tilfælde af, at den regionale akinesi har medført dannelse af muraltromber [10]. Kardiogent shock kræver behandling i intensivregi. Efter en måned er resultatet af ekkokar-diografi oftest normaliseret, og der kan foretages klinisk og ekkokardiografisk kontrol for at dokumentere remission og således verificere diagnosen. Normalt afsluttes den medicinske behandling ved fuld remission, men i nogle studier anbefales livslang β-blokade for at forebygge recidiv [10, 12].

PROGNOSE

Prognosen for patienter med TTK har generelt været anset som god på grund af den hurtige normalisering af venstre ventrikels funktion. I en nyligt publiceret metaanalyse med 37 studier har man dog konkluderet, at den samlede dødelighed under indlæggelse for patienter med TTK var 4-5% [21], og i et nyligt publiceret svensk studie fandt man, at den samlede mortalitet ved TTK var på niveau med mortaliteten ved akut myokardieinfarkt [22]. Nogle patienter oplever tilbagevendende episoder af TTK med en fireårsrecidivrate på ca. 10% [23]. Som nævnt udvikles der hos nogle patienter obstruktion i venstre ventrikels udløbsdel (SAM), og kombinationen af hjertesvigt og dynamisk udløbsobstruktion kan være særdeles vanskelig at behandle. Vi har kasuistisk erfaring med brug af perkutan venstre ventrikel-støtte (IMPELLA) til patienter med TTK, kardiogent shock og SAM. I nogle studier har man observeret øget risiko for udvikling af kardiogent shock og maligne ventrikulære arytmier hos patienter med TTK [3, 6].

KONKLUSION

TTK er et syndrom, der er karakteriseret ved akut, forbigående hjertesvigt, der ofte debuterer i forbindelse med akut fysisk eller psykisk belastning. I den tidlige fase kan syndromet ikke skelnes fra AKS, og da TTK sandsynligvis forekommer hos 1-2% af de patienter, hvor man har mistanke om AKS, er TTK en vigtig differentialdiagnose. På grund af den stigende opmærksomhed på syndromet vil hyppigheden af diagnosen TTK formentlig stige fremover.

TTK er på mange måder interessant. Dels er det akutte og alvorlige, men fuldt reversible hjertesvigt relativt enestående. Dels er syndromet et eksempel på en tydelig kardial manifestation af enten psykisk belastning eller fysisk sygdom i et helt andet organ. Endelig er det en videnskabelig udfordring at klarlægge patofysiologien bag den forbigående ændring i myokardiefunktionen.

Korrespondance: Annette Maria Fuchs. E-mail: annette.maria.fuchs@regionh.dk

Antaget: 26. april 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. juni 2016

Interessekonflikter:

Summary

Takotsubo cardiomyopathy is an acute cardiac syndrome induced by stress

Takotsubo cardiomyopathy (TTC) is an acute cardiac syndrome, characterized by transient left ventricular dysfunction often following a stressful event in post-menopausal women. Symptoms are indistinguishable from myocardial infarction. However, TTC patients do not have a culprit lesion on acute angiography, and regional akinesia is not limited to a single vascular territory. As opposed to other cardiomyopathies TTC is completely reversible, albeit with a 5% mortality rate as well as 10% re-occurrence rate. This article summarizes the current knowledge about aetiology, diagnostics and treatment.

Referencer

LITTERATUR

  1. Dote K, Sato H, Tateishi H et al. Myocardial stunning due to
    simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases.
    J Cardiol 1991;21:203-14.

  2. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J et al. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med 2015;373:929-38.

  3. Deshmukh A, Kumar G, Pant S et al. Prevalence of takotsubo cardiomyopathy in the United States. Am Heart J 2012;164:66-71.

  4. Eshtehardi P, Koestner SC, Adorjan P et al. Transient apical ballooning syndrome – clinical characteristics, ballooning pattern, and long-term follow-up in a Swiss population. Int J Cardiol 2009;135:370-5.

  5. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of tako-tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis. Herz 2010;
    35:240-3.

  6. Gianni M, Dentali F, Grandi AM et al. Apical ballooning syndrome or
    takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J 2006;27:
    1523-9.

  7. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006;113:1807-16.

  8. Paur H, Wright PT, Sikkel MB et al. High levels of circulating epin-ephrine trigger apical cardiodepression in a beta2-adrenergic
    receptor/Gi-dependent manner: a new model of takotsubo cardio-
    myopathy. Circulation 2012;126:697-706.

  9. Shao Y, Redfors B, Scharin TM et al. Novel rat model reveals important roles of beta-adrenoreceptors in stress-induced cardiomyopathy.
    Int J Cardiol 2013;168:1943-50.

  10. Yoshikawa T. Takotsubo cardiomyopathy, a new concept of cardiomyopathy: clinical features and pathophysiology. Int J Cardiol 2015;182:
    297-303.

  11. Vervaat FE, Christensen TE, Smeijers L et al. Is it possible to differen-tiate between Takotsubo cardiomyopathy and acute anterior ST-elevation myocardial infarction? J Electrocardiol 2015;48:512-9.

  12. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (tako-tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008;155:408-17.

  13. Mitsuma W, Kodama M, Ito M et al. Serial electrocardiographic findings in women with takotsubo cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007;100:
    106-9.

  14. El MR, Mansencal N, Pilliere R et al. Prevalence and characteristics of left ventricular outflow tract obstruction in tako-tsubo syndrome. Am Heart J 2008;156:543-8.

  15. Christensen TE, Bang LE, Holmvang L et al. Cardiac (9)(9)mTc sestamibi SPECT and (1)(8)F FDG PET as viability markers in takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Imaging 2014;30:1407-16.

  16. Ono R, Falcao LM. Takotsubo cardiomyopathy systematic review: pathophysiologic process, clinical presentation and diagnostic approach to takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol 2016;209:196-205.

  17. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. JAMA 2011;306:277-86.

  18. Omerovic E. How to think about stress-induced cardiomyopathy? – Think »out of the box«! Scand Cardiovasc J 2011;45:67-71.

  19. Parodi G, Citro R, Bellandi B et al. Revised clinical diagnostic criteria
    for tako-tsubo syndrome: the tako-tsubo Italian network proposal.
    Int J Cardiol 2014;172:282-3.

  20. Burgdorf C, von Hof K, Schunkert H et al. Regional alterations in myocardial sympathetic innervation in patients with transient left-ventricular apical ballooning (tako-tsubo cardiomyopathy). J Nucl Cardiol 2008;15:65-72.

  21. Singh K, Carson K, Shah R et al. Meta-analysis of clinical correlates of acute mortality in takotsubo cardiomyopathy. Am J Cardiol 2014;113: 1420-8.

  22. Redfors B, Vedad R, Angeras O et al. Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction – a report from the SWEDEHEART registry. Int J Cardiol 2015;185:282-9.

  23. Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ et al. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll Cardiol 2007;50:448-52.