Takotsubo-kardiomyopati er akut hjertesvigt induceret af stress

Takotsubo-kardiomyopati (TTK) er et klinisk syndrom domineret af et akut og alvorligt – men reversibelt – hjertesvigt. TTK blev først beskrevet som et selvstændigt syndrom i Japan i 1991 [1]. Navnet TTK skyldes, at venstre ventrikel i slutsystolen morfologisk minder om en tako (blæksprutte) tsubo (krukke), et traditionelt japansk redskab til blækspruttefangst (Figur 1A). Morfologien skyldes cirkumferential akinesi apikalt og midtventrikulært og samtidig basal hyperkinesi.

Ni ud af ti patienter med TTK er kvinder, og 80% af disse er over 50 år [2]. Der findes ikke en eksakt opgørelse over antallet af patienter med TTK i Danmark, men på Rigshospitalets Hjertecenter diagnosticeres syndromet hos 1-2% af de patienter, der får foretaget koronarangiografi (KAG) på mistanke om ST-eleva-tionsmyokardieinfarkt (STEMI). Denne forekomst er i overensstemmelse med, hvad man har fundet i flere internationale studier [3, 4].

Hos to tredjedele af patienterne kan der identificeres en udløsende faktor. Det kan være en fysisk belastning såsom stærke smerter, eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom eller sepsis. Men også emotionelt stressende oplevelser såsom pårørendes død, panikanfald eller katastrofer kan udløse TTK [5, 6].

Patienter med TTK bliver ofte indlagt med brystsmerter og åndenød med henblik på at få foretaget KAG, men der findes ingen okkluderede eller stenoserede kar. Der ses typisk beskedne stigninger i koronarmarkørerne. De mest udprægede fund ses ved ekkokardiografi, der viser basal hyperkinesi og apikal udvidelse (kaldet apikal ballooning), samt ved at venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF) er nedsat til ca. 35%. Karakteristisk er det også, at tilstanden remitterer i
løbet af få uger. For godt ti år siden ville sådanne patienter sandsynligvis have fået diagnosen myokardieinfarkt eller perimyokarditis på grund af symptomer og biokemiske fund. Men i 2006 blev TTK anerkendt af American Heart Association som en erhvervet kardiomyopati [7]. TTK er i dag en veldefineret sygdomsenhed med egen diagnosekode, og der er stigende opmærksomhed på syndromet som en mulig differential-
diagnose ved akut koronart syndrom (AKS). Da TTK ofte debuterer i forbindelse med psykisk belastning, har lægmand ligeledes fattet interesse for syndromet, der også har fået navnet knust hjerte-syndrom. Formålet med denne statusartikel er at give et overblik over den nuværende viden om dette syndrom, som man specifikt bør være opmærksom på ved udredning af patienter, hvor man har mistanke om STEMI, men ikke har fundet culprit-læsion ved KAG.

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGISKE MEKANISMER

Der er endnu ikke enighed om TTK’s patofysiologi,
men det formodes, at den regionale lammelse af myokardiet er forårsaget af en stigning i blodets katekolaminkoncentration. Adrenalin og noradrenalin binder til kardiomyocytternes β₁- og β₂-adrenoceptorer og
aktiverer adenylatcyklase-second messenger-systemet, hvilket normalt medfører et positivt krono- og inotropirespons. Men en for høj systemisk katekolaminkoncentration kan inducere en paradoks hæmning af β₂-adre-
noceptor-adenylatcyklase-second messenger-systemet. Dette fører til akinesi i den del af myokardiet, der har en høj tæthed af β₂-adrenoceptorer, dvs. apex og den midtventrikulære region. Denne effekt kaldes biased agonism og beskytter muligvis myokardiet ved at forhindre apoptose [8, 9]. Hypotesen giver en samlende forklaring på relationen mellem de stressrelaterede årsager og det kliniske syndrom, men årsagssammenhængen er indtil videre baseret på begrænset videnskabelig evidens. Andre biologiske virkningsmekanismer, der muligvis indgår i patogenesen, er koronar vasospasme, mikrocirkulatorisk dysfunktion og østrogenmangel [10].

DIAGNOSTIK

I den akutte fase er det umuligt at skelne TTK fra et myokardieinfarkt. Debutsymptomerne er oftest angina pectoris, dyspnø, palpitationer, svimmelhed, kvalme
og opkastning. Klinisk ses der i de sværeste tilfælde
manifest venstresidigt hjertesvigt, og paraklinisk ses der patologiske ekg-forandringer som ST-elevationer/
-depressioner, Q-takker, T-taksinversion og QTc-forlængelse [11] (Tabel 1). Man får derfor ofte mistanke om STEMI, og patienten indlægges med henblik på akut KAG og evt. primær perkutan koronarintervention. Koronararterierne er imidlertid uden en culprit-læsion, og i de abnorme vægbevægelser af venstre
ventrikel, der er set ved ekkokardiografi eller ventrikulografi, indgår flere vaskulære territorier [10], hvilket ligeledes taler imod en vaskulær genese. Ekkokar-diografi er helt central for bedømmelse af LVEF samt vægbevægelsesabnormiteterne og er dermed central for diagnosticering og behandling af TTK. Foruden
apikal og midtventrikulær akinesi ses der dynamisk
udløbsobstruktion hos op til 20% af patienterne, hvilket skyldes den basale hyperkinesi [14].

Hos hovedparten af patienterne ses forhøjede koncentrationer af koronarmarkører (troponin I og T og kreatinkinase MB). Stigningen er dog oftest beskeden og typisk noget lavere end ved et forvægsinfarkt [16]. Flere forskergrupper har foreslået diagnostiske kriterier for TTK [5, 17-19]. Af disse er Mayo Clinic-kriterierne fra 2010 p.t. de mest benyttede. I disse indgår fire obligatoriske kriterier for TTK som beskrevet i Tabel 2.

MAGNETISK RESONANS OG
NUKLEARMEDICINSK BILLEDDIAGNOSTIK

Selv om det sjældent er nødvendigt for at stille diagnosen, kan MR-skanning, PET og myokardiescintigrafi
bidrage med værdifuld information, der kan bruges til
at belyse de patofysiologiske ændringer i myokardie-vævet.

MR-skanning anvendes til at visualisere myokardiet og vurdere hjertets funktion (Figur 1B) [10]. I den akutte fase ses der ofte ødem i de akinetiske områder i venstre ventrikel og fravær af late gadolinium enhancement, dvs. fravær af infarktforandringer [5].

På semikvantitativ nuklearmedicinsk billeddannelse ses der en tilsyneladende perfusionsnedsættelse i det akinetiske område af venstre ventrikel på statisk billede (Figur 1C). Men ved kvantitativ flowmåling (perfusions-PET) ses dette at repræsentere normal perfusion apikalt/midtventrikulært og hyperperfusion i basis (Figur 1D) [15].

Sporstoffet ¹²³I-metaiodobenzylguanidin (MIBG)
er en radioaktivt mærket noradrenalinanalog, der kan spores vha. et gammakamera (MIBG-scintigrafi). Ved måling af forholdet mellem mængden af sporstof i hjertet og i et referenceområde (mediastinum) og udvaskningen af sporstof over tid kan hjertets noradrenalinaktivitet kvantificeres. En høj udvaskning af sporstof indikerer en høj sympatikustonus, og dette ses hos
patienter med TTK i overensstemmelse med den nuværende hypotese (Figur 1E) [20].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

De hyppigste differentialdiagnoser til TTK er andre årsager til angina og akut hjertesvigt uden angiografisk culprit herunder koronarspasme, lyseret trombe i koronararterierne, fæokromocytom, aortadissektion, lungeemboli og ustabil angina [12]. Myokarditis er en anden væsentlig differentialdiagnose, som kan afklares med de avancerede billeddiagnostiske undersøgelser.

BEHANDLING

Der er sparsom evidens for en specifik behandling rettet mod TTK. På Rigshospitalets Hjertecenter behandles patienter med TTK for nuværende som patienter med STEMI og hjertesvigt. Da AKS er den vigtigste
differentialdiagnose, indtil fuld remission er dokumenteret, omfatter den medicinske behandling dobbelt trombocytaggregationshæmmer, statin, β-blokade og angiotensinkonverterende enzym-hæmmer. Antikoagulansbehandling kan være indiceret i tilfælde af, at den regionale akinesi har medført dannelse af muraltromber [10]. Kardiogent shock kræver behandling i
intensivregi. Efter en måned er resultatet af ekkokar-
diografi oftest normaliseret, og der kan foretages klinisk og ekkokardiografisk kontrol for at dokumentere remission og således verificere diagnosen. Normalt afsluttes den medicinske behandling ved fuld remission, men i nogle studier anbefales livslang β-blokade for at forebygge recidiv [10, 12].

PROGNOSE

Prognosen for patienter med TTK har generelt været anset som god på grund af den hurtige normalisering af venstre ventrikels funktion. I en nyligt publiceret metaanalyse med 37 studier har man dog konkluderet, at den samlede dødelighed under indlæggelse for patienter med TTK var 4-5% [21], og i et nyligt publiceret svensk studie fandt man, at den samlede mortalitet ved TTK var på niveau med mortaliteten ved akut myokardieinfarkt [22]. Nogle patienter oplever tilbagevendende episoder af TTK med en fireårsrecidivrate på ca. 10% [23]. Som nævnt udvikles der hos nogle patienter obstruktion i venstre ventrikels udløbsdel (SAM), og kombinationen af hjertesvigt og dynamisk udløbsobstruktion kan være særdeles vanskelig at behandle. Vi har kasuistisk erfaring med brug af perkutan venstre ventrikel-støtte
(IMPELLA) til patienter med TTK, kardiogent shock og SAM. I nogle studier har man observeret øget risiko for udvikling af kardiogent shock og maligne ventrikulære arytmier hos patienter med TTK [3, 6].

KONKLUSION

TTK er et syndrom, der er karakteriseret ved akut, forbigående hjertesvigt, der ofte debuterer i forbindelse med akut fysisk eller psykisk belastning. I den tidlige fase kan syndromet ikke skelnes fra AKS, og da TTK sandsynligvis forekommer hos 1-2% af de patienter, hvor man har mistanke om AKS, er TTK en vigtig differentialdiagnose. På grund af den stigende opmærksomhed på syndromet vil hyppigheden af diagnosen TTK formentlig stige fremover.

TTK er på mange måder interessant. Dels er det akutte og alvorlige, men fuldt reversible hjertesvigt relativt enestående. Dels er syndromet et eksempel på en tydelig kardial manifestation af enten psykisk belastning eller fysisk sygdom i et helt andet organ. Endelig er det en videnskabelig udfordring at klarlægge patofysiologien bag den forbigående ændring i myokardiefunktionen.

Korrespondance: Annette Maria Fuchs.
E-mail: annette.maria.fuchs@regionh.dk

Antaget: 26. april 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. juni 2016

Interessekonflikter: