Takotsubo-kardiomyopati som følge af reernæringssyndrom ved anorexia nervosa

Anorexia nervosa (AN) er karakteriseret ved restriktivt fødeindtag, selvinduceret underernæring og frygt for at for tage på. AN findes i to subtyper: binge-purge-subtype, der er karakteriseret ved overdrevent fødeindtag efterfulgt af udrensende adfærd eller restriktiv spisning, og restriktiv subtype, der alene er karakteriseret ved restriktivt fødeindtag.

Reernæringssyndrom (RFS) er den omstilling, der sker, når kroppen går fra katabol til anabol metabolisme. Insulin spiller en central rolle og medvirker til hypofosfatæmi, hypokaliæmi og hypomagnesiæmi(Figur 1). RFS kan medføre væske- og elektrolytforstyrrelser, ødemer og hjertearytmier og kan være fatal [1]. En sjældent beskrevet komplikation er takotsubo-kardiomyopati, som er en akut dysfunktion af venstre ventrikel uden betydende koronararteriestenoser [2]. Behandling af takotsubo-kardiomyopati er om muligt sanering af den udløsende årsag og i svære tilfælde støtte med inotropika, vasopressorer og respirator [2].

SYGEHISTORIE

En 39-årig kvinde havde haft AN-binge-purge-subtype i 20 år. Hun havde været vægtstabil med et body mass index (BMI) på 11-13 kg/m² siden 2014 og fik i 2017 foretaget ekkokardiografi, der ikke viste klapsygdom eller nedsat pumpefunktion.

Hun blev indlagt på et lokalsygehus i dårlig almentilstand, og man fandt pleuraeffusion, ascites og et BMI på 11 kg/m². Hun blev ernæret med 60 kJ/kg/døgn. Der var normale niveauer af fosfat, kalium og natrium. Efter fire døgn blev hun overflyttet til et højtspecialiseret døgnafsnit for AN. På femte indlæggelsesdøgn blev hun ukontaktbar, udviklede tiltagende ødemer samt oligurisk nyreinsufficiens og blev overflyttet til et intensivafsnit. Her blev hun efter et døgn vejet til 12 kg mere end fem dage forinden. Der blev foretaget ekkokardiografi, hvor man fandt svært nedsat pumpefunktion på maks. 10-20% og apikal hypokinesi med bevaret kontraktilitet i de basale dele, hvilket er foreneligt med takotsubo-kardiomyopati. Man igangsatte inotropibehandling med levosimendan og vasopressorstøtte med noradrenalin. Efter intensiv stabilisering blev hun tilbageflyttet til det højtspecialiserede døgnafsnit for AN. Efter at ødemerne var resorberet, vejede hun 25 kg, og BMI var 9,8 kg/m². Hun var i bedring den første uge, inden hun fik ni generaliserede, tonisk-kloniske krampeanfald. Kardiel arytmi blev ved telemetri udelukket som årsag, og ekkokardiografi viste nu nærnormal pumpefunktion.

Efter 11 ugers indlæggelse med stabiliserende og livreddende behandling samt efterfølgende ernæringsterapi blev hun udskrevet til ambulant opfølgning i velbefindende, fuldt mobiliseret og i habitueltilstand med et BMI på 11,8 kg/m².

DISKUSSION

Svær AN er associeret med sinusbradykardi, hypotension, forlænget QT, hjerteklapsygdom og nedsat pumpefunktion. Der screenes ikke rutinemæssigt for strukturelle hjertesygdomme [3]. Takotsubo-kardiomyopati er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med RFS, og screening er kun anbefalet, hvis de kliniske symptomer taler for det [3]. Et højt katekolaminspejl menes at være en medvirkende årsag [2]. Takotsubo-kardiomyopati er forbundet med udvikling af kardiogent shock og død. Observationelle kohortestudier har tidligere vist, at yngre personer med psykiatrisk komorbiditet er i øget risiko for svære komplikationer ved sygdommen [2]. Brug af levosimendan ved takotsubo-kardiomyopati er dog baseret på kasuistiske beretninger og på et rationale om så vidt muligt at undlade brug af farmaka i katekolaminfamilien, da et øget katekolaminspejl kan være en del af problemet [4]. På indlæggelsestidspunktet var der pleuraeffusion og ascites hos patienten i sygehistorien, hvilket indikerer RFS. Op til indlæggelse, kan der have været binge eating forudgået af en periode med restriktiv spisning, hvorfor der på indlæggelsestidspunktet kunne ses RFS. Plasmaværdier af kalium og fosfat kan i dette stadium være i normalområdet pga. cellulær udsvømning ved rabdomyolyse, der primært udløses af hypofosfatæmi.

Komplicerende infektion og udvikling af massive ødemer under indlæggelse tydeliggør vigtigheden af opmærksomhed på tidlige kliniske og parakliniske tegn hos patienter, der er i risiko for RFS [1]. Hermed understreges vigtigheden af langsom optitrering af energiindtag hos svært undervægtige patienter i risiko, »start low and go slow«, og for specialiseret behandling, når der er kardiale komplikationer. Trods ernæringsregime i tråd med nationale og internationale anbefalinger, sås der potentiel dødelig RFS hos patienten i sygehistorien [1]. Vi ønsker med kasuistikken at øge opmærksomheden på RFS og på de specielle kardiologiske følger af AN, som i forbindelse med RFS kan kompliceres af takotsubo-kardiomyopati, der i dette tilfælde var reversibel med den rette behandling.

Korrespondance Jeanie Meincke Egedal
E-mail: jeanie.meincke.egedal@rsyd.dk; jeaniemeinckeegedal@gmail.com
Antaget 8. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 7. juni 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V01210093