Skip to main content

Tarmgangræn hos tidligere ikkeopereret patient med internt hernie

Second look-indgrebet. Der ses 15 cm gang­ræ­nøs tyndtarm og den suturerede defekt i mesocolon transversum.
Second look-indgrebet. Der ses 15 cm gang­ræ­nøs tyndtarm og den suturerede defekt i mesocolon transversum.

Vitaly Gameza & Pål Wara

24. aug. 2015
4 min.

Internt hernie udgør 0,6-5,8% af alle årsager til tyndtarmsobstruktion [1, 2]. Selv om det er en sjælden tilstand, har den fået øget klinisk aktualitet som en relativt hyppig komplikation i forbindelse med det stigende antal gastrisk bypassoperationer.

Internt hernie defineres som en protrusion af et organ igennem en medfødt eller erhvervet åbning i mesenteriet eller i en peritoneal reces inden for den
abdominale kavitet [1, 2]. Internt hernie har således – ud over betegnelsen hernie og risikoen for afklemning af tarm – ingen relation til bugvægsrelaterede her-
nier.

Interne hernier opdeles i primære (kongenitte) og sekundære (erhvervede). De ikkeiatrogene interne hernier findes på følgende anatomiske lokalisationer: foramen epiploicum Winslowi, transmesenteriet, i en recesdannelse lokaliseret paraduodenalt, pericækalt, perivesikalt, intersigmoidalt eller i omentet [2] (Figur 1).

Over halvdelen af de interne hernier er sekundære og ses hyppigst som komplikation i forbinelse med tidligere intraabdominale kirurgiske indgreb, især gastrisk bypass eller levertransplantation [3]. Interne hernier kan også opstå som følge efter traume eller inflammatoriske og iskæmiske forandringer [2].

I denne kasuistik præsenteres en sjælden form for internt hernie med afklemning af tyndtarm i en spontant opstået defekt i mesocolon transversi.

SYGEHISTORIE

En 71-årig tidligere rask og ikke tidligere opereret kvinde blev indlagt efter et døgns anamnese med opkastninger, diarré og smerter med turevist præg. Abdomen fandtes opdrevet og ømt, men blødt med normale tarmlyde og uden palpable udfyldninger eller tegn til peritoneal reaktion. Patienten var subfebril og havde let forhøjede infektionstal. En CT uden kontrast viste ventrikelretention, lidt fri væske og reaktion i fedtvævet i venstre side, men ingen tegn til ileus eller fri luft. Det radiologiske fund blev tolket som divertikulitis eller kolitis.

Under observationen forværredes den kliniske tilstand. Der blev derfor foretaget diagnostisk laparoskopi, hvor man fandt gangrænøs tyndtarm.

Efter konvertering til åben operation fandt man en 7-8 cm stor slids i mesocolon transversum, hvor to tyndtarmsslynger, 2 m i alt, var afklemt. Dele af tyndtarmen var torkveret og gangrænøs og blev reseceret med afstapling af tarmenderne. Slidsen i mesenteriet blev lukket med fortløbende sutur, og abdomen blev lukket med VAC-system med henblik på vurdering af karforsyning den efterfølgende dag.

Ved second look-operationen reseceredes yderligere 15 cm gangrænøs tyndtarm. Gangrænet var opstået pga. manglende karforsyning. To end-to-end-tyndtarmsanastomoser blev tildannet med fortløbende ekstramukosal sutur, og bugvæggen blev lukket definitivt. Det postoperative forløb var ukompliceret med udskrivelse på fjerdedagen.

DISKUSSION

Intern herniering er en livstruende tilstand. Mortaliten angives at være 30-70% ved strangulation af tarme, højest ved forsinket diagnostik og dermed forsinket kirurgisk intervention [3, 4]. Symptomerne er uspecifikke og varierende. Ifølge litteraturen har de fleste patienter kvalme eller opkastning (71%), abdominalsmerter (64%), obstipation (29% ), tympanisme (64%) og palpationsømhed (50%) [3]. De radiologiske fund er ikke entydige. Sygehistorien viser, at man på basis af symptomer og CT uden kontrast ikke var i stand til at diagnosticere internt hernie selv efter udvikling af gangræn. For CT med kontrast angives sensitivitet og specificitet at være hhv. 63% og 76% [2].

Internt hernie har ingen patognomoniske CT-fund. Internt hernie må overvejes, hvis CT med kontrast viser ophobning af tyndtarmsslynger, overgangszone og hvirveltegn (spiralformet forløb af mesenteriale kar) [1]. Luftudvikling i tarmvæggen styrker mistanken om internt hernie [1]. Kombinationen af klinik og CT med kontrast giver størst mulighed for at føre til korrekt diagnose. Patienter med negativ CT og uafklaret klinik bør undersøges med akut laparoskopi, som har en høj diagnostisk præcision og rummer muligheden for definitiv behandling i samme seance.

Korrespondance: Vitaly Gameza, Kirurgisk Afdeling P, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens gade 2, 8000 Aarhus C.
E- mail: vitgame@gmail.com

Antaget: 6. maj 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. august 2015

Interessekonflikter:

Summary

Case report of a spontaneous internal hernia

Internal hernia is a rare, but life-threatening condition occurring spontaneously or as a complication to abdominal surgery. We present a case of a spontaneous herniation of the small bowel through a slit in the transverse mesocolon in an adult female with no history of previous surgery. The definition of internal hernia and the prevailing sites of occur­rence are reviewed, and symptoms and in particular the challenges related to the diagnosis of internal hernias are discussed.

Referencer

Litteratur

  1. Fan H-P, Yang AD, Chang YJ et al. Clinical spectrum of internal hernia: a surgical emergency. Surg Today 2008;38:899-904.

  2. Blachar A, Federle MP. Internal hernia: an increasingly common cause of small bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR 2002;23:174-83.

  3. Newsom BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal hernias: unusual causes of small bowel obstruction. Am J Surg 1986;152:279-85.

  4. Akyildiz H, Artis T, Sozuer E et al. Internal hernia: complex diagnostic and therapeutic problem. Int J Surg 2009;7:334-7.