Tarmiskæmi behandlet med stentanlæggelse

Tarmiskæmi er en sjælden tilstand, som er vanskelig at diagnosticere, idet symptombilledet er meget uspecifikt. Den hyppigste årsag er arteriosklerose. I den her omtalte sygehistorie beskrives en sjælden årsag til tarmiskæmi i form af vasculitis i tarmkarrene som debutsymptom ved polyarteritis nodosa og behandling af tarmiskæmi med perkutan transluminal angioplastik (PTA) og stentanlæggelse i mesenterialkarrene.

Sygehistorie

En 37-årig kvinde, som var ikkeryger, normalvægtig og tidligere rask fraset velreguleret hypertension gennem to år, blev via egen læge indlagt akut på kirurgisk afdeling på et lokalsygehus med tre dage varende, akut indsat, konstante mavesmerter. Hun havde forhøjet C-reaktivt protein og leukocytose. Blodsukker- og levergaldetal var normale. En akut computertomografi (CT) af abdomen viste normale forhold. Hun blev appendektomeret samme dag. Appendix blev beskrevet som makroskopisk og mikroskopisk normal. Caecum var forstørret og injiceret. Patienten blev i rimeligt velbefindende udskrevet til hjemmet tre dage efter operationen.

Patienten blev genindlagt på lokalsygehuset 19 dage senere på grund af mavesmerter, almen sygdomsfølelse og et vægttab på 7 kg. Hun havde daglige, akut indsatte, svære mavesmerter og opkastninger ca. 30 minutter efter hvert måltid samt tynd afføring. I fæcesprøver blev der fundet toksinproducerende E. coli . Resultaterne blev tolket som akut gastroenterit og behandlet med antibiotika uden effekt. Der var ingen objektive fund i øvrigt. Huden var normal. Patienten blev udredt med tyndtarmspassage og gastroskopi uden specifikke fund. Ved en coloskopi sås, at højre colon havde udstandsede ulcerationer og hyperæmisk slimhinde. En biopsi fra højre colon viste kronisk inflammation. På mistanke om morbus Crohn blev patienten sat i højdosis steroidbehandling, som dog ikke bevirkede nogen bedring i tilstanden.

Efter 29 dages indlæggelse blev patienten overflyttet til en specialiseret medicinsk gasteroenterologisk afdeling til videre udredning og behandling. Grundet forværret almentilstand med peritoneal reaktion foretog man samme dag eksplorativ laparotomi. Man fandt hele tyndtarmen iskæmisk med spredte nekroser og uden peristaltik. Højre side af colon var let injiceret. Galdeblæren var nekrotisk. Der var ingen puls i a. mesenterica superior. Man foretog kolecystektomi. Umiddelbart efter operationen blev der foretaget akut abdominal arteriografi. Her fandt man okklusion af truncus coeliacus, a. mesenterica superior og stenose af a. mesenterica inferior. Dagen efter foretog man PTA med stentanlæggelse i truncus coeliacus og a. mesenterica superior. Figur 1A viser stenosen i a. mesenterica superior, Figur 1B viser a. mesenterica superior efter stentanlæggelse og ballondilatation (PTA). Tilsvarende gjorde man i truncus coeliacus. Herefter fandt man normalt flow i begge kar. En laparotomi med second look samme døgn viste hyperæmisk tyndtarm med peristaltik og tre nekrotiske områder, der blev oversyet. Der var postoperativt et kompliceret forløb med tarmperforation, tarmresektion af 10 cm tyndtarm og anlæggelse af høj aflastende jejunostomi. Grundet høj stomi blev patienten sat i fuld parenteral ernæring postoperativt.

En mikroskopi af tyndtarmsresektat viste vasculitforandringer af både ny og ældre dato helt ud i de små arteriegrene med fibrinoide nekroser med infiltration af neutrofile granulocytter og lymfocytter. Trombofiliudredning og reumaprøver viste normale forhold. En undersøgelse for Hepatitis B gav negativt resultat.

Fundene blev tolket som polyarteritis nodosa (PAN) pga. ovennævnte vasculitisforandringer, vægttab og nytilkommen svær hypertension. Nyrearteriestenose blev afkræftet ved en ultralydskanning. Patienten blev behandlet med højdosis steroid, cyclofosfamid og antihypertensiva. Hun fortsatte fuld parenteral ernæring i god almentilstand. Mavesmerterne ophørte, og patienten fik en langsom, sikker vægtøgning. Der blev planlagt genetablering af tarmkontinuitet efter et års tid og muligt ophør med parenteral ernæring.

Diskussion

Tarmiskæmi er en alvorlig tilstand, som desværre ofte først konstateres ved eksplorativ laparotomi, når der er nekrose af tarmen. I tilfælde af subakut/kronisk tarmiskæmi kan man med udredning med CT, CT-angiografi eller mesenteriel arteriografi diagnosticere helt eller delvis reversibel tarmiskæmi, der er tilgængelig for endovaskulær eller karkirurgisk behandling. Endovaskulær behandling med PTA af mesenterialkarrene og stentanlæggelse har med gode resultater været brugt gennem mere end 20 år til arteriosklerotiske stenoser [1].

Tarmiskæmi på grund af vasculitis er en sjælden tilstand. Hyppigst opstår tarmsymptomer i forløbet af en vasculitissygdom med den højeste frekvens for PAN [2-4], oftest med et dramatisk forløb, der indebærer kirurgi. Yderst sjældent debuterer en vasculitis med tarmiskæmi. Dette er dog beskrevet kasuistisk i tre tilfælde i 2004, hvoraf det ene var en patient med polyarteritis nodosa [2]. Endovaskulær behandling er kun tidligere beskrevet i et enkelt studie [5]. Sygehistorien illustrerer vigtigheden af at have differentialdiagnosen tarmiskæmi in mente ved abdominalia af ukendt årsag, selv hos yngre patienter.

Hanne Heebøll Nygaard , Diagnostisk Center, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: hanne.nygaard@get2net.dk

Antaget: 20. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:283-95.
2. Passam FH, Diamnatis ID, Persinaki G et al. Intestinal ischemia as the first manifestation of vasculitis. Sem Arthrit Rheuma 2004;34:431-41.
3. Zizic Z, Classen J, Stevens MB. Acute abdominal complications of systemic lupus erythematosus and polyarteritis nodosa. Am J Med 1982;73:525-31.
4. Karp DR, Kantor OS, Halverson JP et al. Successful management of c atastrophic gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa. Arthrit Rheum 1998;31:683-7.
5. Both M, Janhnke T, Reinhold-Keller E et al. Percutaneous management of occlusive arterial disease associated with vasculitis: a single center experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:19-26.