Tatoveringer i dermatologisk perspektiv

Tatoveringer er meget populære. Industrielle standardpigmenter anvendes. Området er præget af manglende basisviden, hvad angår typen af anvendte pigmenter, epidemiologi og komplikationer i form af allergi, granulomer, hudcancer og fremmedlegemereaktioner. Det er uvist hvilke risici, der er i forbindelse med fjernelse med laser. Studier har vist, at flere af nedbrydningsprodukterne efter laserbehandling er stoffer med kendt karcinogen virkning. Området savner formel regulering på nationalt og europæisk niveau. EU måtte i 2003 pga. manglende basisviden opgive at regulere området.

Tatovering var førhen begrænset til subgrupper som f.eks. sømænd, bikere og militærfolk. I dag er tatovering blevet en etableret kultur med udbredt accept og tiltagende popularitet, hvor folk i alle aldre og tilhørende alle socioøkonomiske lag lader sig tatovere [1].

I den vestlige verden har mere end 10% af befolk-ningen mindst en tatovering [2]. En opgørelse har vist, at omkring 24% af amerikanere mellem 18 og 50 år har en tatovering [3].

Med stigende popularitet vil behovet for fjernelse af tatoveringer naturligt også stige. Et studie har vist, at omkring 28% af de tatoverede fortrød beslutningen inden for måneder og påbegyndte i gennemsnit tatoveringsfjernelse efter 14 år [4]. Resultaterne fra et andet studie viste, at 17% stærkt overvejede af få deres tatovering fjernet [3].

Spørgsmålet om risici ved tatovering, lokal tolerabilitet og systemisk sikkerhed af tatoveringsfarven er stort set ukendt. Langtidseffekterne er ikke kendte eller egentligt dokumenterede. Det er endvidere uvist, hvilke mulige risici der måtte være i forbindelse med fjernelse med laser.

Ingredienserne i tatoveringsfarver er hverken regulerede eller standardiserede [5]. Midler, der sprøjtes ind i kroppen, er generelt omfattet af lægemiddellovgivningen, mens tatoveringsfarver ikke er omfattet af nogen speciallovgivning hverken nationalt eller på EU-niveau, ud over at personer under 18 år og ansigt og hals ikke må tatoveres [6]. European Council har i 2008 introduceret en præliminær negativliste over stoffer, som foreslås undgået ved tatovering. En sådan liste har ingen legal betydning og er ikke godkendt i EU, og dermed ikke på vej til at blive nationalt implementeret [7]. Enhver kan uden problem bestille udstyr og tatoveringsfarver og nedsætte sig som ta-tovør.

I denne oversigt vil vi belyse litteraturen om ta-toveringer, deres komplikationer og behandling. I Figur 1 og Figur 2 vises et eksempel på en komplikation.

Materiale og metoder

Litteratursøgningen fandt sted i PubMed med søge-ordene tattoo (1.011 søgeresultater), tattoo and complications (34 resultater), tattoo and laser (189 resultater), tattoo and histology (288 resultater), tattoo and pigments (94 resultater), tattoo and colour/color (54/54 resultater). Søgningen afdækker væsentligst engelsksproget medicinsk litteratur, der er publiceret tilbage til omkring 1960. Artiklernes referencelister er gennemgået manuelt. Desuden er eksisterende nationale og europæiske retningslinjer inddraget. Der findes ikke en Cochraneoversigt.

Pigment og farve

Den Danske Miljøstyrelse udgav i 2002 en rapport, hvori man identificerede de 17 hyppigst anvendte pigmenter i tatoveringsfarve i Danmark. De var alle generelt anvendte industrielle standardpigmenter, der ikke adskiller sig fra, hvad der anvendes i andre brancher (farve og lak, plast, bogtrykning, bilmaling etc.). I øvrigt anvendes der udbredt sort blæk, som er beregnet til tegne- og skriveformål. Miljøstyrelsens undersøgelse viste, at der i tatoveringsfarver, som anvendes til traditionel tatovering, fandtes pigmenter, som ikke er tilladte i kosmetik [2, 6]. I Europa, er mange af de azofarvestoffer, som anvendes til tatoveringer, f.eks. PR. 22, ikke tilladt i kosmetik, fordi de menes at kunne spaltes til karcinogene aminer [8].

I Miljøstyrelsens rapport var en af konklusionerne, at de i dag i Danmark anvendte tatoveringsfarver alle - så vidt det kan bedømmes - består af pigmenter , dvs. partikulære krystaller med krystalfarve, hvor farven forsvinder, dersom krystallet nedbrydes i enkeltmolekyler (Figur 3 og Figur 4 ). Dette var forventeligt, idet pigmenterne i langt højere grad end farvestoffer (der oftest er opløselige stoffer, som bevarer deres karakteristiske farve ved neddeling til enkeltmolekyler) vil give en permanent aflejring i huden. Pigmenter er generelt mere lysægte end farvestoffer [6].

Gennem de seneste årtier har pigmentets kemiske sammensætning ændret sig betydeligt [9]. Risici ved nye pigmenter og tatoveringer, der udføres i dag, kan vise sig i fremtiden, uden at erfaring med hidtidige pigmenter er indikativ.

I dag har organiske pigmenter i stort antal erstattet de inorganiske metalholdige pigmenter. Orga-niske pigmenter klassificeres efter deres kemiske struktur. En grov skelnen gøres mellem azo- og ikke-azopigmenter [10]. Monoazo- og biazo-pigmenter anvendes bredt i moderne tatoveringsfarver [11]. Azopigmenter anvendes hyppigt pga. deres farve-intensitet, store uopløselighed og lave pris [10, 12]. Uorganiske stoffer som titaniumdioxid og jernoxid anvendes i et vist omfang [13].

Brugsklar tatoveringsfarve er en blanding af pigmenter i et vehikel, der domineres af vand, glycerin og alkoholisk opløsningsmiddel. Udgangsstoffer og biprodukter fra pigmentsyntesen findes også i farven, der har karakter af »uren« kemi [10, 14]. Kompleksi-teten tiltager ved, at tatovørerne ofte blander farverne [13]. Sorte tatoveringer kan bestå af en blanding af pigmenter, så det giver en meget mørk farve eller i det simpleste tilfælde være skriveblæk, der består af kul (carbon black ) eller jernoxid [12]. Ross et al fandt, at de tre mest anvendte tatoveringsfarver var sort, grøn og rød [15]. Da de anvendte pigmenter er produceret til industrielle formål, kan de udvise urenheder på op til 10% [12].

Histologi af tatoveringer

Tatoveringsfarve implanteres med nål gennem et stort antal vertikale stikkanaler. Farven skal helst installeres til et niveau midt i huden, dvs. dermis, for ikke at afstødes i ophelingsfasen. Pigmentet bliver redistribueret lokalt i huden over en periode.

Tatoveringspigment i ældre tatoveringer er -overvejende beliggende som et horisontalt bånd i den papillære dermis lige under basalmembranniveau [16]. Pigmentpartiklerne og agglomerater heraf -befinder sig næsten udelukkende intracytoplasmatisk, beliggende i cellemembranbundne strukturer, identifi-ceret som sekundære lysosomer [17]. Dette skyldes aktiv fagocytose ind i dermale celler (makrofager, fibroblaster) [10, 11]. Kun en mindre del -befinder sig interstitielt [18]. Tatoveringspigment er et fremmed stof, som søges elimineret transepidermalt i helingsfasen, gennem lymfesystemet og vaskulært.

Komplikationer

Generelt synes tatoveringer at blive tolereret godt, og kun få komplikationer er omtalt i litteraturen set i lyset af det store antal tatoverede. Det er dog meget sandsynligt, at et stort antal reaktioner ikke rapporteres [14].

Komplikationerne er mangeartede og ofte kun dokumenteret i form af kasuistiske meddelelser. De omhandler bl.a. infektiøse sygdomme - bakterielle, virale herunder hiv og hepatitis og svampeinfek-tioner. Disse overføres pga. urent udstyr [14]. Ifølge en rapport, der blev udført af Det Hollandske Sund-hedsministerium i 2001, fandt man mikrobiologisk forurening i produkter, der blev anvendt til tatovering - selv i enkelte forseglede beholdere [19]. Der er ingen systematisk produktsikkerhed.

Det er velkendt, at visse farver blegner med tiden, og at patienter kan udvikle allergiske reaktioner mod tatoveringspigmenter. Rødt pigment er det, der oftest udløser en allergisk reaktion. Før i tiden skyldtes det kviksølv i den røde farve [9], som i dag dog er erstattet af inorganiske og organiske forbindelser. På trods af dette forårsager den røde farve stadig flere lokale reaktioner end andre farver [20]. Der er også beskrevet allergiske reaktioner over for mange andre pigmenter. Cadmium bruges f.eks. til at lave gule pigmenter og er den mest almindelige årsag til en foto-allergisk reaktion. Patienter med fotoallergi mod gult tatoveringspigment oplever kløe og hævelse af tatoveringen ved eksponering for sollys [21]. I vurderingen af rapporterne skal man tage i betragtning, at brug af allergibetegnelsen kan være upræcis og overfladisk uden at nærmere diagnostik er udført. Rap-porterede reaktioner kan i realiteten være toksiske, biologiske fremmedlegemereaktioner eller af anden mindre specifik art.

Som nævnt blandes tatoveringspigmenter ofte for at opnå forskellige nuancer. Dette gør det svært eller umuligt at finde frem til den præcise ætiologiske årsag til reaktionerne.

Det er opsigtsvækkende, at tatoveringspigmenter muligvis kan medføre malign neoplasi i huden. Adskil-lige maligne læsioner er rapporteret i tatoveringer, herunder: basalcellekarcinomer (BCC), spinocellulære karcinomer, maligne melanomer, hvortil kommer keratoakantomer [14, 22, 23]. Et tilfælde af kutan leiomyosarkom har også været rapporteret [24]. Imidlertid har der ikke været udført epidemiologiske studier om tatovering eller tatoveringsfarve og hudkræft [11].

Nogle tatoveringer, i hvilke BCC er opstået, var placeret på områder, der var beskyttet mod solen, [25, 26]. Der er rapporteret et tilfælde af BCC i en tatovering hos en person, der havde været udsat for massiv soleksponering. Personen havde dog ingen tegn på solskader, aktiniske keratoser eller hudcancer andre steder end i tatoveringen [26].

Generelt kan siges, at det er uvist i hvilken grad komplikationerne skyldes pigmenter, andre ingredienser eller infektiøs forurening [5]. Pigmentet og dets lokale nedbrydningsprodukter er dog den po-tentielt mest betydende cancerogene faktor i tatoveringer.

Det er kendt, at en del af tatoveringsfarven og dets tilsætningsstoffer bliver transporteret til lymfeknuderne eller til karsystemet og fordelt systemisk, metaboliseret og elimineret [14]. Der er flere rapporteringer om tatoveringspigment, der er fundet i lymfeknuder [27, 28]. Pigmentdeponering i sentinel node udgør en særlig potentiel risiko, idet et tentativt pigmentkarcinogen her findes i ret høj koncentration i direkte kontakt med det hæmopoietiske system, hvor mitoseaktiviteten er stor.

Af andre komplikationer er beskrevet: granulo-matøse/likenoide reaktioner, der kan have præg af sarcoidal granulomatøs reaktion [14], kutane pseudolymfomer [29], pseudoepiteliomatøs epidermal hyperplasi [30]. Sarkoidale reaktioner repræsenterer en lokal reaktion over for et tatoveringspigment, men reaktionerne kan også være en lokal manifestation af systemisk sarkoidose eller disposition til dette [31].

Laserbehandling

Ændret selvopfattelse og social stigmatisering er -hovedårsagerne bag ønsket om tatoveringsfjernelse [10].

Gennem tiderne har der været anvendt forskellige nonspecifikke metoder som dermabrasion, kryoterapi, salabrasion, elektrokirurgi, kirurgisk excision og CO2-laser, som er forbundet med væsentlig risiko for ardannelse og strukturelle og pigmentmæssige forandringer i huden [32].

Den til dato mest effektive metode og guldstandarden i dag til tatoveringsfjernelse er anvendelse af Q-switched -lasere [21]. I modsætning til de andre omtalte metoder drejer dette sig, i det mindste teoretisk, om en mere selektiv destruktion (selektiv fototermolyse) af pigmentet.

I 1983 beskrev Anderson & Parrish teorien om selektiv fototermolyse [33]. Selektivitet opnås ved at vælge en bestemt laserbølgelængde, som absorberes maksimalt af det individuelle pigment. Herved tilstræbes, at den termiske beskadigelse af tilstødende upigmenterede celler og væv begrænses til et minimum [17]. Laserimpulser med en høj intensitet og en ultrakort impulsvarighed på få nanosekunder er hovedprincippet ved Q-switched- lasere. Effekt-mekanismen ved Q-switched -laserfjernelse af tatoveringer er ikke klarlagt. Man kan forestille sig, at den absorberede energi fra laseren konverteres til varme (fototermal effekt) eller bryder kemiske bindinger i pigmenterne (fotokemiske effekt). Endvidere er det muligt, at den ultrakorte opvarmning af pigmentets overflade inducerer shockbølger, der fører til mekanisk destruktion af pigmentpartiklerne [10]. Effektmekanis-men er formentlig forskellig fra pigment til pigment.

Det forhold, at pigmentpartikler nedbrydes og opnår en ændret molekylær struktur, udgør et særligt problem. Små pigmentpartikler, ukendte nedbrydningsprodukter og nydannede kemiske forbindelser, der er opstået under behandling, vil kunne udløse en lokal reaktion eller en reaktion i immunsystemet. Ashinoff et al beskrev to tilfælde, hvori personerne ingen subjektive gener havde af deres tatoveringer, før de blev laserbehandlet [34].

Det er vist, at der dannes potentielt karcinogene aminer ved laserinduceret nedbrydning af azofarvestoffer [14]. Dette har særligt i Tyskland affødt, at et antal klinikker ikke længere vil laserbehandle tatoveringer. Tatoveringspigment kan i øvrigt uden at være synligt udefra forblive i huden i form af mikropartikler eller farvestof, idet farven som nævnt fortaber sig, blot krystalstrukturen opløses eller forstyrres [1, 5, 15, 35].

Rubinlaseren, der blev introduceret i 1960'erne, er det ældste Q-switched lasersystem [36]. Aktuelt anvendes tre typer af Q-switched lasere. Det drejer sig om rubin- (694 nm), alexandrit- (755 nm), og Nd:YAG-laseren (neodymium:yttrium-aluminium-garnet), hvor Nd:YAG-laseren udsender lys ved både 532 nm og1.064 nm. A dskillige lasere er i princippet nødvendige for at opnå optimal blegning af en multifarvet tatovering [37]. Der mangler grundforskning om betydningen af selektivitet af lasere i relation til effekt på krystalgitre, og lasernes fysiske rationale er stadig hypotetisk.

De mest almindelige bivirkninger efter brug af rubin- og alexandrit-laserne er strukturelle ændringer i huden, ardannelse og pigmentforandringer [1, 2]. Den hyppigste bivirkning er hypopigmentering, som vanligvis er kortvarig, men kan blive permanent [1]. Hyperpigmentering og strukturelle ændringer angives at være sjældne bivirkninger til Nd:YAG-laseren. Hyppigheden af hypopigmentære forandringer angives at være meget lavere end med rubinlaseren [1].

En yderligere risiko ved laserbehandling er mørkfarvning af tatoveringen. Ross et al demonstrerede, at titaniumdioxid (TiO2 ), der er hvidt, blev sort ved laserbestråling. Hvid farve, som langt oftest er TiO2 , bruges bl.a. til at lysne farver [15]. Dette kan være en forklaring på, hvorfor en gul tatovering blev mørk efter laserbehandling med en Nd:YAG-laser (532 nm) [38]. Endvidere er mørkfarvning efter laser beskrevet ved pigmenter, der indeholder jernoxid [13, 18].

Mange tatoveringer responderer ikke godt på laserbehandling, specielt de som indeholder blå, lilla, gul, grøn og hudfarve [17, 37].

Baumler et al demonstrerede, at tatoveringer af tilsyneladende samme farve kan indeholde fuldstændig forskellige pigmenter og derved udvise forskellige absorptionsmønstre, der ikke er rationelle i forhold til behandlingslaserens emission [10]. De konkluderede derfor, at det synes som et håbløst forsøg at korrelere tatoveringsfarve med laserbølgelængde uden at have yderligere informationer om de aktuelt anvendte tatoveringspigmenter.

De fleste studier fokuserer udelukkende på effektiviteten af laserbehandling [1, 32], uden at stille kritiske spørgsmål til processen og konsekvenserne [10, 39, 40]. Litteraturen om effekt af lasere på tatoveringer er præget af mangel på evidensbaseret opgørelse. Litteraturen er præget af små rapporter, hvor der er investigatorrelateret bias eller interessekonflikt, der svækker objektiviteten. Effekten af lasere på tatoveringer er generelt mangelfuld og ikke funderet på -egnede studier.

Der er et klart behov for mere basisviden inden for området tatoveringer og deres behandling. EU måtte i 2003 pga. situationen med den manglende viden opgive at regulere området [14]. At lade sig tatovere er moderne og til personlig glæde for mange, men alligevel altid et eksperiment med ret uforud-sigelig risiko for dermatologisk komplikation, som stiller personen ringere, uden at der er god mulighed for behandling. Dette gælder også de mange tilfælde, hvor tatoveringen fortrydes og ønskes fjernet. Vi ved ganske enkelt for lidt. Forbrugere, tatovører, dermatologer og plastikkirurger har en fælles interesse i, at viden om tatovering bliver mere udbredt, og at der i øvrigt bliver udviklet »sikre« pigmenter, der samtidig let kan fjernes med laser eller anden ny metode. Produktmærkning af tatoveringsfarver med hensyn til indholdsstof, brug og sikkerhed er nærmest ikkeeksisterende. Den enkelte totovør er helt uden mulighed for at vælge »sikre« pigmenter. Udfordringen er ikke at forbyde tatovering, men at øge sikkerheden og ansvarligheden.

Trine Høgsberg, Dermatologisk Afdeling D, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV. E-mail: trinehoegsberg@yahoo.dk

Antaget: 27. oktober 2009

Først på nettet: 22. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Kuperman-Beade M, Levine VJ, Ashinoff R. Laser removal of tattoos. Am J Clin Dermatol 2001;2:21-5.
2. Wenzel S, Landthaler M, Baumler W. Recurring mistakes in tattoo removal. -Dermatology 2009;218:164-7.
3. Laumann AE, Derick AJ. Tattoos and body piercings in the United States: a na-tional data set. J Am Acad Dermatol 2006;55:413-21.
4. Armstrong ML, Roberts AE, Owen DC et al. Contemporary college students and body piercing. J Adolesc Health 2004;35:58-61.
5. Engel E, Santarelli F, Vasold R et al. Modern tattoos cause high concentrations of hazardous pigments in skin. Contact Dermatitis 2008;58:228-33.
6. Miljøstyrelsen. Kortlægning nr. 2, 2002: Undersøgelse af farvestoffer i tatoveringsfarver. København: Miljøstyrelsen; 2002.
7. Council of Europe. Resolution ResAP(2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up. https://wcd coe int/ViewDoc jsp?Ref = ResAP(2008)1&Language = lanEnglish&Ver = original&Site = COE&BackColorInternet = DBDCF2&BackColorIntranet = FDC864&BackColorLogged = FDC864 2008 (16. september 2009).
8. European Commission. The rules governing cosmetic products in the European Union. http://www leffingwell com/cosmetics/vol_1en pdf (2. marts 2009).
9. Sowden JM, Byrne JP, Smith AG et al. Red tattoo reactions: X-ray microanalysis and patch-test studies. Br J Dermatol 1991;124:576-80.
10. Baumler W, Eibler ET, Hohenleutner U et al. Q-switch laser and tattoo -pigments: first results of the chemical and photophysical analysis of 41 -compounds. Lasers Surg Med 2000;26:13-21.
11. Cui Y, Spann AP, Couch LH et al. Photodecomposition of pigment yellow 74, a pigment used in tattoo inks. Photochem Photobiol 2004;80:175-84.
12. Engel E, Spannberger A, Vasold R et al. Photochemical cleavage of a tattoo -pigment by UVB radiation or natural sunlight. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:583-9.
13. Timko AL, Miller CH, Johnson FB et al. In vitro quantitative chemical analysis of tattoo pigments. Arch Dermatol 2001;137:143-7.
14. Papameletiou D, Zenié A, Schwela D et al. Risks and health effects from tattoos, body piercing and related practices. European Commission: Ispra; 2003.
15. Ross EV, Yashar S, Michaud N et al. Tattoo darkening and nonresponse after -laser treatment: a possible role for titanium dioxide. Arch Dermatol 2001;137:33-7.
16. O'Goshi K, Suihko C, Serup J. In vivo imaging of intradermal tattoos by confocal scanning laser microscopy. Skin Res Tech 2006;12:94-8.
17. Ferguson JE, Andrew SM, Jones CJ et al. The Q-switched neodymium: YAG laser and tattoos: a microscopic analysis of laser-tattoo interactions. Br J Dermatol 1997;137:405-10.
18. Zelickson BD, Mehregan DA, Zarrin AA et al. Clinical, histologic, and -ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg Med 1994;15:364-72.
19. Reus HR, Buuren RD. Tattoo and permanent make-up colorants. An exploratory examination of: - Chemical and microbiological composition; legislation. -Holland: Inspectorate for Health Protection North, Ministry of Health; 2001.
20. Mortimer NJ, Chave TA, Johnston GA. Red tattoo reactions. Clin Exp Dermatol 2003;28:508-10.
21. Bernstein EF. La