Teknikker for rekonstruktion efter resektion for rectumcancer

Rectumcancer er en af de hyppigste cancertyper i den vestlige verden med ca. 1.200 tilfælde årligt i Danmark. For cancere i den midterste og anale tredjedel af rectum består den primære behandling af kirurgisk resektion af rectum med tilhørende mesorektalt fedt efter princippet om total mesorektal ekscision (TME). Dette kombineres med anlæggelse af en koloanal/lav kolorektal anastomose eller en permanent kolostomi. Cancere i den øverste tredjedel kan behandles med en delvis mesorektal ekscision (PME), hvor rectum med tilhørende mesorectum deles 5 cm under tumor, og der anlægges en høj kolorektal anastomose. Patienter med lokal avanceret cancer tilbydes præoperativ kemo/stråleterapi. Gennem de sidste årtier er behandlingen blevet væsentligt forbedret med optimering af den kirurgiske teknik og reduktion i andelen af patienter, som får en permanent kolostomi. TME/PME har vist sig at give de bedste onkologiske resultater og har resulteret i en markant stigning i overlevelsen [1]. Dette indgreb er derfor blevet accepteret som »guldstandard«.

Desværre opnår en stor del af patienterne med lave anastomoser utilfredsstillende tarmfunktion med udvikling af fækal inkontinens, urge og hyppige defækationer. Denne kombination, der er kendt som low anterior resection syndrome , rammer op til 60% af patienterne i større eller mindre grad og har vist sig at være korreleret til tabet af den rektale reservoirfunktion. Ved kombination af kirurgien med kemo/stråleterapi forværres disse gener væsentligt. De funktionelle sequelae efter kirurgien stabiliseres inden for det første postoperative år, mens sequelae til kemo/stråleterapi gradvist progredierer [2, 3]. En række forskellige metoder til rekonstruktion af reservoiret er udviklet i forsøget på at undgå eller reducere problemet: Colon J-pouch (CJP), koloplastik (transverse coloplasty (TCP )) og side-to-end (STE)-anastomose som alternativer til den oprindelige end-to-end -anastomose (straight coloanal anastomosis (SCA)) (se Figur 1 ).

Mange studier har sammenlignet patienternes funktionelle resultater efter to eller flere anastomosetyper. Resultaterne fra disse studier er blevet gennemgået systematisk i en analyse publiceret i år i Cochrane Database of Systematic Reviews [4].

Cochraneanalysens resultater

Cochraneanalysen omfattede randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser, der omhandlede tarmfunktion efter rektal rekonstruktion med to eller flere af de ovennævnte anastomosetyper. I alt 23 studier opfyldte søgekriterierne. Af disse blev syv ekskluderet fra analysen pga. manglende randomisering (to studier), manglende opgørelse af tarmfunktion (tre studier) eller pga. tydeligt patientoverlap med andre publicerede studier (to). Af de resterende 16 inkluderede studier sammenlignede ni studier SCA med CJP (n = 438), fire studier sammenlignede STE med CJP (n = 215), og tre studier sammenlignede CJP med TCP (n = 158).

Alle studier blev kvalitativt vurderede mht. randomisering, blinding og komplethed af opfølgning. Data, som omhandlede tarmfunktion, blev opsamlet og kvalitativt summeret. Data om forekomst af postoperative komplikationer blev behandlet i en metaanalyse.

Sammenligningen af SCA og CJP viste, at CJP resulterer i bedre funktionelle resultater i op til 18 måneder postoperativt. Der foreligger for få data til at vurdere, om dette også gælder efter 18 måneder. Metaanalysen påviste ingen forskel i forekomsten af postoperativ mortalitet, anastomoselækage, sårinfektion eller pneumoni.

Ved sammenligning af STE og CJP samt TCP og CJP fandtes ingen signifikante forskelle i tarmfunktionen mellem grupperne. Metaanalysen viste ingen signifikante forskelle i forekomsten af postoperative komplikationer. I to studier, som sammenlignede TCP og CJP, påviste man dog en tendens til højere frekvens af anastomoselækage i TCP-gruppen, men forskellen var insignifikant.

Hovedkonklusionen på Cochraneanalysen var, at CJP giver væsentligt bedre resultater end SCA og derfor bør være førstevalg ved rektale rekonstruktioner. Både STE og TCP viste ligeværdige resultater mhp. tarmfunktionen, men dette er baseret på få, mindre studier, hvorfor yderligere studier af disse rekonstruktionsteknikker er nødvendige.

Cochraneanalysens styrker og svagheder

Cochraneanalysen omfatter de bedste af de studier, der omhandler problemstillingen, og som var tilgængelige, da analysen blev udført. Desværre er ingen af studierne rapporteret som dobbeltblindede. Dette er meget kritisabelt, da det ville være nemt at blinde både patienter og bedømmere mht. rekonstruktionstypen og hermed undgå en potentielt betydelig bias. Derudover redegør tre af studierne ikke for kompletheden af opfølgningen. Brugen af kemo/stråleterapi er rapporteret som værende jævnt fordelt mellem de forskellige behandlingsgrupper i de fleste inkluderede studier - dog har tre studier ikke rapporteret om - og i hvilket omfang - patienterne har modtaget adjuverende behandling. Da dette influerer betydeligt på funktionen, kunne en subgruppeanalyse være tilrådelig i fremtidige studier.

Intentionen var at udføre metaanalyse på de resultater, der omhandlede tarmfunktion, men resultaterne fra de forskellige studier var rapporteret i mange forskellige skalaer og enheder, hvilket gjorde en metaanalyse umulig at gennemføre, og data måtte derfor behandles kvalitativt og i tabelform. Kun få studier rapporterede om langtidsresultaterne, hvorfor endelige konklusioner om disse må afvente flere og større studier.

Siden udførelsen af analysen er der publiceret en stor randomiseret og klinisk kontrolleret multicenterundersøgelse, som sammenlignede CJP, SCA og TCP [5]. Undersøgelsen inkluderede i alt 364 patienter, af hvilke 297 patienter fik evalueret deres tarmfunktion 24 måneder postoperativt. Afhængigt af pladsforholdene i bækkenet, der blev bedømt under operationen, blev patienterne opdelt i to grupper - pouch-kvalificerede og pouch-ukvalificerede. Herefter blev de pouch-kvalificerede patienter randomiseret til CJP/TCP, mens de pouch-ukvalificerede blev randomiseret til SCA/TCP. Resultaterne viste, at CJP-gruppen opnåede signifikant bedre resultater end TCP-gruppen mht. antallet af daglige defækationer, fækal inkontinens (målt i brug af ble/indlæg samt Fecal Incontinence Severity Index (FISI) og gentagne defækationer inden for korte intervaller. Der var ingen forskel mellem SCA og TCP. Hyppigheden af komplikationer var ens i alle grupperne. Desværre blev operationsmetoden ikke blindet hverken for patienter eller bedømmere. Konklusionen på dette store studie var, at CJP giver de bedste funktionelle resultater og derfor bør benytte s, når pladsforholdende tillader det. I deres arbejde indgik dog ikke STE-anastomosen som ifølge Cochraneanalysen giver lige så gode resultater som CJP.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

I Danmark gennemgår 500-600 patienter årligt en lav anterior resektion. I mange år har simpel SCA uden rektal rekonstruktion været den hyppigst benyttede teknik, men efterhånden benytter flere og flere danske kirurger STE ved rekonstruktion. Omkring 10% af patienterne rekonstrueres med en CJP [6]. Der er nu god og overbevisende evidens for at rekonstruere det rektale reservoir hos alle patienter med en lav anastomose for at opnå de bedste funktionelle resultater. Brugen af en STE sparer tid under operationen, da den er hurtigere at anlægge end en CJP og giver færre staplerlinjer, hvilket teoretisk giver mindre risiko for anastomoselækage. Dette har dog ikke kunnet bekræftes i Cohcraneanalysen. Der er fortsat brug for større randomiserede kliniske undersøgelser til at sammenligne CJP og STE både mht. langtidsresultaterne for funktionen og hyppighed af komplikationer. En sådan undersøgelse er i øjeblikket i gang i Schweiz og forventes færdiggjort i 2012.

Hos de radikalt opererede patienter er 5-års overlevelsen i Danmark efterhånden kommet helt op på 65%. Dette betyder, at de fleste patienter kommer til at leve mange år efter deres kræftbehandling er overstået. For denne store patientgruppe er det væsentligt, at de opnår kontrol over deres tarmfunktion, for at de kan føre et normalt liv med en høj livskvalitet som overlevende kræftpatienter. Der bør derfor ofres mere opmærksomhed på de forventelige funktionelle resultater, når et behandlingsforløb planlægges, og ikke kun ses på de onkologiske resultater. I regi af Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) gennemføres i øjeblikket et større studie, hvor omfanget af funktionelle problemer hos danske patienter forsøges kortlagt. I studiet undersøges også omfanget af blæregener og seksuelle gener og påvirkningen af patienternes livskvalitet.

Korrespondance: Katrine J. Emmertsen , Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitets-hospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C.
E-mail: katrineemmertsen@dadlnet.dk

Antaget: 7. september 2008

Interessekonflikter: Ingen