Telehealthcare til kronisk obstruktiv lungesygdom - en gennemgang af et Cochranereview

Anvendelse af telehealthcare (THC) giver mulighed for bedre behandling og opfølgning af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). I dette review fandt man, at THC havde en positiv indflydelse på patienternes livskvalitet og reducerede antallet af akutte henvendelser på hospitalerne. En væsentlig svaghed ved reviewet er imidlertid, at man i stort set alle de inkluderede studier sammenligner interventioner, hvor THC kun er én af komponenterne, og mere forskning er nødvendig. THC har et potentiale for omfattende at ændre vores måde at arbejde på - og vi må derfor gerne stille større krav til evidensen.

Telemedicin er en lidt underlig størrelse. Begrebet er ikke helt let at definere, det kan bruges i mange forskellige sammenhænge, det udsender et signal om integration af teknologi og sundhed, og det fremhæves ofte som en af de åbenlyse muligheder for på samme tid at spare resurser og øge kvaliteten i sundhedsvæsenet. I Wikipedia er telemedicin defineret som »anvendelse af telekommunikation og informationsteknologi med henblik på at levere klinisk sundhedstjeneste over afstand«, mens det bredere begreb telehealth defineres som »levering af sundhedsrelaterede tjenester og information ved hjælp af telekommunikationsteknologier« [1].

THC ses som en mulighed for forbedret behandling og opfølgning ved kroniske sygdomme. At anvende THC ved KOL er en oplagt mulighed, da sygdommen er kendetegnet ved et mangeårigt forløb, og fordi en gruppe af patienter med KOL vil opleve hyppige eksacerbationer, hvoraf en del vil kræve behandling under indlæggelse på et hospital [2]. I nærværende Cochranereview undersøgte man brugen af THC ved KOL og konkluderede, at THC havde en positiv indflydelse på patienternes livskvalitet og reducerede antallet af akutte henvendelser på hospitalerne. I reviewet anføres også, at yderligere forskning er nødvendig for at forstå den selvstændige betydning af THC, da man i de inkluderede studier ofte har undersøgt komplekse behandlingsmodeller, hvor THC kun var én af flere komponenter.

BEHANDLING AF KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM

Sædvanligvis vurderes behandlingen af KOL ud fra kontrollerede kliniske undersøgelser, og ofte opdeles behandlingen i nonfarmakologisk og farmakologisk behandling [3]. Det er relevant at undersøge f.eks. effekten af rehabilitering på livskvalitet eller effekten af behandling med en langtidsvirkende bronkodilatator på hyppighed af eksacerbationer i placebokontrollerede undersøgelser, men i den virkelige kliniske verden kombineres mange behandlingsmodaliteter i den samlede behandling af patienter med KOL. Det giver således ikke meget mening at træne patienter med KOL fysisk under rehabilitering uden at have optimeret den medikamentelle behandling af deres åndenød. Med stigende indsigt i betydningen af samlede behandlingspakker til patienter med KOL er der udført flere undersøgelser af integrerede behandlingspakker over for sædvanlig behandling. Flere af disse indeholder en telemedicinsk komponent, der strækker sig fra muligheden for telefonkontakt med en sygeplejerske til onlinekommunikation med et team af KOL-behandlere.

Flere af disse studier er derfor medtaget i dette Cochranereview. Et godt eksempel er en canadisk undersøgelse foretaget af Bourbeau et al, som viste, at patienter med svær KOL og nylig hospitalsindlæggelse opnåede bedre livskvalitet og lavere sandsynlighed for hospitalskontakt med et selvbehandlingsprogram end med sædvanlig behandling [4]. Interventionen indeholdt et KOL-specifikt selvbehandlingsprogram, der blev udleveret til patienten, som blev superviseret af sundhedspersonale tilknyttet den behandlende lungemediciner, opfølgende telefonopkald ugentligt i otte uger og herefter månedligt samt fri telefonadgang til case manager . Som led i selvbehandlingsprogrammet fik patienterne superviseret fysisk træning i hjemmet. Dette blev sammenlignet med sædvanlig ambulant opfølgning. Effekten af dette program var markant, og selvom studiet ikke var blindet, gjorde undersøgerne sig umage med at opnå en opfølgning og vurdering af patienterne, der var så fri for bias som muligt. Det er imidlertid vanskeligt at adskille de valgte komponenter, og forfatterne anfører da også, at »en begrænsning i vort studie er den manglende mulighed for at adskille effekten af uddannelse fra den direkte støtte og rådgivning fra en case manager «. Hvorfor lægge så megen vægt på et enkelt studie, når et Cochranereview netop udmærker sig ved at samle og integrere resultater af enkeltstudier? Grunden er naturligvis, at det vurderes, at man i dette studie i et Cochranereview af THC har set på THC alene, hvorfor effekten af THC må antages at blive overvurderet. At dette ikke er et uvæsentligt problem, bekræftes, når man nærlæser de ti undersøgelser, der er inkluderet i reviewet. De tre studier, der betyder mest for reviewets konklusioner, indeholder alle integrerede behandlingspakker, der inkluderer THC [4-6], mens man i en enkelt undersøgelse med 240 patienter med kronisk respirationsinsufficiens kunne påvise en klar gevinst af telemedicinsk monitorering af pulsoximetri i en undergruppe af 101 patienter med KOL og kronisk respirationsinsufficiens [7]. De øvrige studier er af tvivlsom kvalitet eller har mindre entydige fund.

TELEHEALTHCARE I DEN INTEGREREDE BEHANDLING AF KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM

THC har et meget stort potentiale for at ændre og forbedre behandlingen af KOL. Fra alle sider ønskes bedre sammenhæng i behandlingen, lettere adgang til forskellige personalegrupper (læger, sygeplejersker, fysioterapeuter osv.) uden besværlige henvisningsregler, monitorering i patientens hjem på patientens præmisser osv. Alt dette kan THC hjælpe med til at levere. Heri ligger imidlertid også dilemmaet. For der er ikke lavet undersøgelser, hvor komplekse interventioner, der indeholder THC, sammenlignes med tilsvarende komplekse interventioner uden THC. De store potentielle muligheder i anvendelsen af THC i sundhedsvæsenet må ikke gøre læger og beslutningstagere blinde for behovet for entydig evidens inden implementering. Som anført i nærværende Cochranereview er der behov for mere forskning. Når politikere allerede nu taler om, hvordan nye sygehuse skal implementere THC på mange niveauer, og hvordan dette må påvirke vores udformning af de fremtidige hospitaler, må alarmklokkerne gerne ringe. Få ændringer har et potentiale for så omvæltende at ændre behandlingen af KOL - og andre sygdomme - som udbredt brug af THC. Når man tænker på kravet til evidens for effekten af f.eks. en ny bronkodilatator til behandling af KOL, må man knibe sig i armen for at tro på, at nogen kan finde den nuværende grad af evidens for THC tilstrækkelig til at gennemføre fundamentale forandringer i vort sygehusvæsen.

McKinstry et al anførte i 2009 i en leder i The Lancet, at »The uncritical rollout of telehealth for COPD that is taking place in parts of the UK and internationally is hence problematic, because this technology is expensive, might require disruptive reorganisation of care and infrastructure support, and is, furthermore, not without risk « [8]. Jeg vil mene, at dette stadig gælder.

Jørgen Vestbo, Lungemedicinsk Sektion, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: jvestbo@dadlnet.dk

Antaget: 20. december 2011

FØRST PÅ NETTET: 13. februar 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk