Telemedicinsk præhospital diagnostik og visitation af en patient med akut lungeemboli

I sygehistorien beskrives telemedicinsk elektrokardiogramdiagnostik og direkte kommunikation mellem læge og patient anvendt til præhospital diagnostik og visitation af en patient med lungeemboli. Mortaliteten ved akut lungeemboli er høj, men nedsættes markant ved hurtig diagnostik og behandling. Forløbet viser, at telemedicinsk teknologi succesfuldt kan anvendes til præhospital diagnostik og visitation af andre akutte patientkategorier end ST-elevations-myokardieinfarktpatienter. Udvidet anvendelse af telemedicin til præhospital diagnostik og visitation anbefales.

Telemedicin anvendt til præhospital diagnostik og visitation af patienter med ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) reducerer markant tiden til adækvat behandling [1]. Desuden reduceres dødeligheden ved tidlig behandling med trombocythæmning og perkutan koronarintervention [2]. Den telemedicinske præhospitale diagnostik foretages på baggrund af et 12-aflednings- elektrokardiogram (EKG-12) transmitteret fra ambulancen til det telemedicinske center. I det tidligere benævnte Århus Amt interviewer den telemedicinske læge desuden patienten for at øge den diagnostiske sikkerhed [3]. Hurtig diagnostik og behandling er relevant for andre patienter end STEMI-patienter. I denne sygehistorie beskrives telemedicin anvendt til præhospital diagnostik og visitation af en patient med akut lungeemboli. Venøs tromboembolisk sygdom er hyppigt forekommende med en årlig incidens på en pr. 1.000 indbyggere [4]. Mortaliteten ved akut submassiv og massiv lungeemboli er høj, men nedsættes markant ved hurtig diagnostik og behandling [4].

Sygehistorie

En 69-årig mand, rask fraset en tidligere collesfraktur, ringede 112 grundet dyspnø. Tre dage tidligere oplevede han ved toiletbesøg pludseligt indsættende dyspnø og havde siden haft funktionsdyspnø og flere synkoper.

Falck ankom til patientens hjem kl. 11.12 og fandt klinisk, at patienten havde let påvirket respiration, men ikke var alment medtaget. Kl. 11.19 sendte Falck et EKG-12 til Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, da patienten havde nyopstået dyspnø, men ikke kendt astma eller anden kronisk lungesygdom og derfor opfyldte et af kriterierne for at sende et telemedicinsk EKG-12. Kl. 11.24 ringede den telemedicinske læge fra Skejby Sygehus til ambulancen. EKG-12 viste sinusrytme, inkomplet højresidigt grenblok og negative T-takker i prækordialafledningerne (Figur 1A). Blodtrykket var 125/96 mmHg, pulsen 100 min-1 og saturationen 87% uden ilt. På baggrund af EKG-forandringerne, dyspnø, hypoksi, takykardi og synkoper havde den telemedicinske læge mistanke om lungeemboli. Patienten blev visiteret direkte til den lokale hjertemedicinske afdeling 11 km fra hjemmet, og vagthavende læge blev informeret om mistanken. Falck blev informeret om den mulige diagnose og kørte med kørsel 1 til lokalsygehuset med ankomst kl. 12.03.

Her blev der foretaget akut ekkokardiografi, som viste trykpåvirkning af højre ventrikel med en triscuspidalreturgradient på 35-45 mmHg. I højre atrium sås en aflang, frit mobil masse. En akut computertomografiangiografi viste store trombemasser, der startede bilateralt lige før delingen i segmentarterier og strakte sig langt ud i alle grene, hvilket bekræftede diagnosen submassiv lungeemboli [4]. Der var forhøjet D-dimer på 14,3 mg/l. Syre-base-status med 2 l ilt viste nedsat partialtryk af kuldioxid (pCO2) (4,1 kPa) og ilttryk (pO2) (7,6 kPa).

Patienten blev overflyttet akut til Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, til vurdering for akut embolektomi. Der blev foretaget akut ekkokardiografi, som bekræftede diagnosen (Figur 1B). Der forelå ikke kontraindikationer for trombolysebehandling, og efter intern konference mellem overlæger fra Hjertemedicinsk Afdeling B og Thoraxkirurgisk Afdeling T blev der givet behandling med alteplase og heparin. Akut embolektomi blev ikke fundet indiceret. En ekkokardiografi viste tre timer efter behandlingsstart ingen synlige trombemasser, og højre ventrikel var mindre trykbelastet med en reduceret tricuspidalreturgradient på nu 28 mmHg. Klinisk viste effekten sig ved normalisering af pulsfrekvensen til 80 min-1 og aftagende dyspnø. Syre-base-status blev normaliseret under tilførsel af 2,5 l ilt. Patienten blev dagen efter tilbageflyttet til lokalsygehuset til fortsat behandling og udredning for årsagen til lungeemboli. Her blev der påbegyndt peroral antikoagulansbehandling initialt under samtidig behandling med lavmolekylært heparin.

Diskussion

Sygehistorien beskriver præhospital telemedicinsk EKG-diagnostik og direkte kommunikation mellem læge og patient. Den præhospitale fjerndiagnostik medførte korrekt formodning om diagnosen akut lungeemboli. Patienten blev visiteret til en hjertemedicinsk afdeling, der blev informeret om den formodede diagnose, så man kunne påbegynde hurtig og relevant udredning. Visitation til skadestue eller til en almen medicinsk afdeling ville have forsinket den ekkokardiografiske diagnose. Diagnosen blev stillet præhospitalt som følge af det telemedicinsk transmitterede EKG-12 suppleret med direkte samtale mellem læge og patient. Telemedicin kan således succesfuldt anvendes til præhospital diagnostik af andre akutte patientkategorier end STEMI-patienter. Udvidet anvendelse af denne form for telemedicin til præhospital diagnostik og visitation anbefales.

Astrid Juhl Terkelsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: a.terkelsen@dadlnet.dk

Antaget: 19. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Terkelsen CJ, Lass en JF, Norgaard BL et al. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary intervention. Eur Heart J 2005;26:770-7.
2. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109:1223-5.
3. Terkelsen CJ, Norgaard BL, Lassen JF et al. Telemedicine used for remote prehospital diagnosing in patients suspected of acute myocardial infarction. J Intern Med 2002;252:412-20.
4. Task force report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on pulmonary embolism, European society of cardiology. Eur Heart J 2000;21:1301-36.