Telemedicinsk præhospital fjerndiagnostik og omvisitation af patient med akut ST-elevationsmyokardieinfarkt til primær perkutan koronar intervention

Jo tidligere patienter med akut ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) får iværksat reperfusionsbehandling, des bedre er deres prognose [1, 2]. Der synes at være yderligere prognostisk gevinst, når reperfusion opnås ved behandling med akut ballonudvidelse (primær perkutan koronar intervention [PCI]) frem for ved behandling med trombolyse [3, 4]. Dette gælder også for patienter, der først indlægges på et lokalt hospital og efterfølgende overflyttes til en højt specialiseret enhed med henblik på primær PCI, selv om ventetiden på det lokale hospital forud for videretransport er gennemsnitlig 50 min [3].

Hvis man præhospitalt kan fastslå, at en patient har STEMI, vil det være nærliggende at omvisitere patienten direkte til en højt specialiseret enhed. Nedennævnte sygehistorie beskriver anvendelsen af en sådan strategi.

Sygehistorie

En 75-årig mand blev indlagt den 18. juni 2002 på Randers Centralsygehus med førstegangstilfælde af brystsmerter. Der fandtes ingen ekg-forandringer, men en beskeden stigning i hjerteenzymer. Patienten fik foretaget kranspulsåreundersøgelse den 3. juli 2002, hvor der påvistes tre-kar-sygdom. Hjertets pumpefunktion var normal. Patienten blev tilbudt en bypassoperation med planlagt operationsdato den 1. august 2002.

Den 15. juli 2002 kl. 10.10 fik patienten kraftige brystsmerter og tilkaldte hjælp efter 10-15 min. En ambulancelæge ankom til patienten kl. 10.35 og en Falck-ambulance ankom kl. 10.37. En ambulancebehandler optog 12-aflednings-ekg kl. 10.41. Patienten blev klargjort til transport, og ambulancen afgik fra patientens adresse kl. 10.50, samtidig med at et ekg blev sendt til Skejby Sygehus via GSM-nettet. En læge på Skejby Sygehus modtog ekg'et kl. 10.51, konstaterede at patienten havde inferiort ST-elevations-myokardieinfarkt og ringede til ambulancen. I stedet for at indlægge patienten på det lokale hospital (transportvej 7 km) besluttes det at omvisitere patienten direkte til Skejby Sygehus (transportvej 36 km) (Fig. 1 ) under ledsagelse af ambulancelægen. Under transporten blev der givet magnyl, morfika, nitroglycerin og atropin pga. bradykardi ned til omkring 30/min. Patienten ankom til Skejby Sygehus kl. 11.15, og klokken 11.24 var der foretaget kranspulsåreundersøgelse, hvor højre kranspulsåre fandtes okkluderet. Der blev foretaget primær PCI, og kl. 11.28 var der normalt flow i kranspulsåren. Sammenlagt gik der 51 min fra ambulancen ankom til patienten, til kranspulsåren var åbnet. Ekg'et blev normaliseret umiddelbart, og der var kun en beskeden stigning i hjerteenzymerne med plasma-kreatinkinase-isoenzym-MB = 12,2 μ g/l (normalt niveau er under 10,0 μ g/l) og troponin-T = 0,71 μ g/l (normalt niveau under 0,10 μ g/l). En ekkokardiografiundersøgelse viste bevaret hjertepumpefunktion. Patienten gennemgik en ukompliceret bypassoperation den 22. juli 2002.

Diskussion

Denne sygehistorie beskriver brugen af telemedicin til kombineret præhospital fjerndiagnostik og omvisitation af en patient med STEMI direkte til en højt specialiseret enhed mhp. primær PCI. Sammenholdt med erfaringerne fra DANAMI-2-undersøgelsen estimeres det, at patientens behandling blev fremskyndet med omkring en time, idet man undgik forsinkelse i forbindelse med transport til og indlæggelse på et lokalt hospital. Den hurtige behandling antages at have bidraget til den beskedne infarktudvikling. Forudsætningen for omvisitation var i det her omtalte tilfælde, at en ambulancelæge ledsagede og behandlede patienten under transporten til den højt specialiserede enhed. I områder, hvor der ikke forefindes ambulancelæger, vil præhospital omvisitation forudsætte, at ambulancebehandlerne uddannes til at varetage den fornødne observation og behandling under en forlænget transport [5].

Christian Juhl Terkelsen , Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, Brendstrupgårdsvej 100, DK-8200 Århus N.

E-mail: cjt@dadlnet.dk

Antaget den 7. maj 2003.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Kardiologisk Afdeling B, og

Randers Centralsygehus, Anæstesiologisk Afdeling.