Tendinopati hos idrætsfolk

Tendinopati forekommer hyppigt både hos idrætsudøvere og i normalbefolkningen og er associeret med
et betydeligt nedsat funktionsniveau. Formålet med denne artikel er at informere klinikere om korrekt behandling af hyppigt forekommende tendinopatier.

ÆTIOLOGI

Muskler adapterer hurtigere til øget belastning end sener, og da muskler overfører kraft til knogler via sener, er senerne det svage led i kæden og ofte sæde for overbelastningsskader. Senerne består af bindevæv med få celler og meget matrix, primært kollagenmolekyler [1].

Årsagen til overbelastningsskader i senerne, tendinopati, er multifaktoriel og opdeles normalt i indre og ydre faktorer. De indre faktorer er forskellige dysfunktioner i kroppen, som i sig selv ikke giver skader, men som øger risikoen for at blive skadet. Som eksempler kan nævnes hyperpronation, der øger risikoen for fasciitis plantaris, akillestendinopati og patellasenetendinopati samt scapuladyskinesi, der kan disponere til rotator cuff-patologi. De ydre faktorer er de direkte udløsende belastningsfejl, som er for hurtig ændring i belastningerne, herunder øget mængde, hastighed, underlag, vægt, sportsrekvisit etc. [2]. Overstiges senens evne til at nyproducere beskadigede proteiner, udvikles der tendinopati, som er en øm og ofte fortykket sene med nedsat funktion. Karakteristisk er der smertetriade med igangsætningssmerter, bedring ved bevægelse og atter forværring ved yderligere belastning.

Ultrasonografisk er der tegn på ødem af senen, der fremstår uregelmæssig i fiberstrukturen (fortykket og hypoekkogen), og der er øget nerve- og karindvækst (neovaskularisering) [3].

BEHANDLING

Aflastning og træning

Dette er altid den primære behandling. Overbelastningen fjernes ved belastningsreduktion, afhængig af sportsaktiviteten. Derefter skal senen optrænes kontrolleret, hvorved produktionen af kollagen overstiger den samtidige nedbrydning og giver en gradvis mere funktionel sene [1]. Øvelserne bør bestå af en kombination af generel styrke- og stabilitetstræning samt træning af den beskadigede sene. Der er ingen holdepunkter for at træningen skal være excentrisk, da både isometriske, excentriske og koncentriske belastninger stimulerer kollagendannelsen ligeværdigt i sener [1], men træningsterapien skal foregå kontrolleret med gradvis progression. Tung, langsom styrketræning hver anden dag har vist sig at være lige så effektiv som daglig excentrisk træning på kort sigt, men giver bedre komplians på lang sigt [4]. Strækøvelser af den syge sene har en effekt, der er sammenlignelig med effekten af excentrisk træning, mens andre har fundet, at styrketræningen er bedre [5]. Kombinationen af excentrisk træning og strækøvelser har vist bedre resultater end styrketræning alene [6], og i mange studier er den anvendte træning en kombination af styrketræning og strækøvelser [7, 8]. Succesraten ved belastningsreduktion og kontrolleret træning veksler meget. I efficacy-studier med motiverede patienter opnår 60-90% en
forbedring [9], men hvis alle patienter inkluderes i
effectiveness-studier, opnår kun 10-25% tilfredsstillende resultat [7]. Behandlingen kan derfor suppleres med en eller flere af følgende.

Injektion med kortikosteroid

Kortikosteroid (KS)-injektion er ofte førstevalg som supplement til belastningsreduktion og træning, men da der sjældent er tegn på inflammation i senerne, er rationalet bag behandlingen kontroversielt. På trods af dette har større metaanalyser vist god korttidseffekt af KS-injektion, omend der var en mindre god langtidseffekt [10]. I de fleste studier bruges KS-injektion som monoterapi, og pga. den gode korttidseffekt er der risiko for, at patienterne påbegynder for stor belastning for hurtigt, hvilket måske forklarer en dårlig langtidseffekt. Der er også en mulig øget risiko for seneruptur efter KS-injektion, dog øger tendinopati i sig selv rupturrisikoen [11], og i et langtidsstudie af akillestendinopati med ti års opfølgning fandt man ikke øget risiko for ruptur efter 1-2 KS-injektioner [8]. I de studier, hvor man har kombineret KS-injektion med træningsterapi, ses der god korttidseffekt uden væsentlig forværring på lang sigt [7, 8, 12].

High-volume injektion

High-volume injektion (HVI) er en anden mulig injektionsbehandling til brug ved kronisk tendinopati [13]. Idéen bag HVI er, at man ved hjælp af et stort volumen (lokalbedøvelse, KS og saltvand) injiceret omkring senen mekanisk bryder adhærenser samt kar- og nerveindvækst i senen. HVI har i caseserier vist sig at have en positiv effekt på akilles- og patellasenetendinopati [13]. I det foreløbig eneste randomiserede, kontrollerede studie (RCT) af akillestendinopati så man en signifikant bedre effekt af HVI og excentrisk træning end af excentrisk træning alene [14]. Der mangler dog flere studier og længere opfølgninger, inden man evt. vil kunne anbefale HVI som en gængs behandlingsmulighed til patienter med tendinopati.

Platelet-rich plasma

Platelet-rich plasma (PRP) benyttes i både i Danmark og udlandet til behandling af kronisk tendinopati.
PRP består af patientens eget blodplasma inklusive blodplader og vækstfaktorer [15]. Teorien bag PRP-
behandling er, at man prøver at fremskynde kroppens naturlige heling ved at udnytte vækstfaktorer i blodpladerne [15]. I kliniske RCT’er har man ikke entydigt påvist en gavnlig effekt af PRP [16]. En mulig årsag kan være fortsat manglende viden om den rette mængde (volumen) og sammensætning (koncentrationen af vækstfaktorer ± hvide blodlegemer) samt antal injektioner. PRP-behandling må p.t. betragtes som utilstrækkeligt dokumenteret.

Ekstrakorporal shockbølgeterapi

Ekstrakorporal shockbølgeterapi (ESWT) er behandling vha. enten radierende trykbølger, der afgiver energien superficielt i vævet, eller fokuserede trykbølger, der afgiver energien dybere i vævet, og bruges til behandling af forskellige tendinopatier [17]. Virkningsmekanismen er ukendt, men muligvis stimuleres fibroblaster til frigivelse af vækstfaktorer i senevævet, hvilket resulterer i en øget kollagendannelse. Yderligere kan en hyperstimulation af nociceptorene være årsag til en smertereduktion [18]. Der er beskrevet positive resultater ved bl.a. akillestendinopati [19] og især ved behandling af kalcifikationer i rotator cuff’en [20]. De varierende resultater fra ESWT skyldes muligvis forskelle i behandlingsmetoderne, herunder typen af ESWT, energimængden, der afgives, og antallet af behandlinger [18].

Operation

Dette overvejes i de tilfælde, hvor korrekt konservativ behandling er utilstrækkelig. Flere studier har vist gode resultater af kirurgisk behandling med både åbne og skopiske teknikker [21-23]. De få studier, hvor man har inkluderet en kontrolgruppe i et randomiseret design, har mindre overbevisende resultater.

SPECIFIKKE TENDINOPATIER

Akillessenetendinopati

Dette har en livstidsincidens blandt tidligere eliteatleter på 50% [24]. Især i idrætsgrene med mange løb og hop forekommer skaden hyppigt. Der er større forekomst af tendinopati i midtdelen af akillessenen (ca.
to tredjedele) end patologi ved tilhæftningen på calcaneus. Der er klassisk smertetriade, og senen findes øm og ofte synligt fortykket. Ved UL-skanning ses især hypoekkogenicitet, øget flow og fortykkelse af senen, som alle korrelerer med smerter [3] (Figur 1). Behandlingen er primært aflastning fra hop og løb og stimulerende styrketræning [9, 25] og strækøvelser [7]. Ved entesopatierne beskrives i reglen dårligere effekt af styrketræning, men hvis man undlader smertevoldende belastninger med anklen i dorsalflekteret stilling, opnås der ligeværdig effekt [7]. I en dansk reumatologisk speciallægepraksis var det dog kun ca. 25%, som opnåede et tilfredsstillende resultat ved aflastning og træning alene [7]. Supplement med 1-2 KS-injektioner eller HVI kan forsøges [7, 14]. ESWT kan også forsøges [19], inden man overvejer operation, som er sidste udvej ved utilfredsstillende effekt af konservativ behandling. Operation foretages hyppigst ved entesopati [8].

Fasciitis plantaris

Dette ses hyppigt hos løbere og hos personer, der dyrker sport med mange afsæt og landinger. Skaden er hyppigst lokaliseret til det centrale bånds tilhæftning på calcaneus, hvor der på en UL-skanning ses en fortykkelse af fascien [26]. Aflastningen består af stødreduktion ved reduktion af hop og løb. Dette kan suppleres med bløde stødabsorberende sko, indlæg eller tape. Standardindlæg har ligeværdig effekt med speciallavede indlæg [27]. Strækøvelser af både læg og fascie har dokumenteret effekt, men det er påvist, at styrketræning er bedre end strækøvelser [5]. Kombineres den kontrollerede optræning med KS-injektion, opnås den bedste effekt på både kort og lang sigt [26]. Operation er i reglen sidste udvej. Der er påvist bedre effekt af en kikkertkirurgisk delvis løsning af fascien og fjernelse af en evt. hælspore end åben kirurgi [21].

Rotator cuff-relateret patologi

Dette er den hyppigste årsag til langvarige skuldersmerter. Man skelner mellem to overordnede symptombilleder: 1) intern impingement med skade i den dybe del af rotator cuff’en (relation til labrum glenoidale) og 2) ekstern impingement med skade i den superficielle del af rotator cuff’en (relation til det subakromiale rum). Skaderne ses hyppigt ved kaste- og ketchersport og hos svømmere. Den præcise ætiologi og patogenese er ikke entydigt klarlagt [28]. Behandlingen er aflastning fra den smerteprovokerende aktivitet, styrketræning af rotator cuff’en og træning af scapulastyringen [29]. Særligt kastere kan have ledsagende passiv begrænsning i skulderens indadrotation, hvilket bør behandles med udstrækning af den bagerste ledkapsel [28]. Ved subakromial impingement kan træningsterapien evt. suppleres med KS-injektion [12]. Operation bør kun overvejes hos patienter, der fortsat har gener efter tilstrækkeligt afprøvet ikkekirurgisk
behandling.

Patellasenetendinopati

Patellasenetendinopati er meget hyppig blandt udøvere af sportsgrene, der involverer hop og landinger. Blandt volleyball- og basketball-spillere rammes op til 45% af eliteudøverne [2], og derudover rammes løbere samt fodbold- og håndboldspillere relativt ofte. Smerterne provokeres af hop og løb og ved direkte tryk på senen. Klinisk findes der specifik ømhed ved overgangen mellem den nederste del af knæskallen og senen. Ultrasonografisk ses senen karakteristisk fortykket med øget Doppleraktivitet. Behandlingen består i træningsændring og øvelser med fokus på langsom tung træning og strækøvelser [4, 6]. Ved fortsatte gener suppleres der med 1-2 KS-injektioner samtidig med fortsat rolig optræning. Endelig har kirurgi, hvor den mest tendinopatiske del af senen oprenses vha. kikkertkirurgi, vist gode resultater [22].

Epicondylitis lateralis

Epicondylitis lateralis (tennisalbue) er en af de hyppigste overbelastningsskader i overekstremiteten med en beskrevet incidens på 1-2% og en prævalens på 10% [23]. Skaden skyldes en overbelastning af den fælles seneinsertion på den laterale epikondyl ved albuen pga. gentagne belastninger af håndleddet og albuen i form af supination og håndledsekstensioner [30]. Behandlingen består i korrektion af den udløsende årsag herunder reduktion af belastning. Herved ses der bedring hos 80% af de nydiagnosticerede inden for det første år, dog med dårligere prognose hos patienter med manuelt arbejde og mange smerter ved symptomdebut. Der er effekt ved øvelser initialt, men ikke stor forskel sammenlignet med wait and see på lang sigt [10]. KS-injektion har god effekt i de første seks uger, men med tab af effekten efter 12 uger og forværring af den initiale gode effekt efter ½-1 år [10]. Forskellige operative procedurer er alle beskrevet at have tvivlsom effekt [23]. Andre behandlingsmodaliteter herunder ESWT og PRP-behandling har ikke vist entydigt positive resultater.

KONKLUSION

Førstevalgsbehandlingen af tendinopati er aflastning og kontrolleret styrketræning, og som supplement til dette kan man forsøge KS-injektion og evt. HVI. Behandlingseffekt af ESWT og PRP er dårligt dokumenteret. Kirurgi bør kun overvejes ved manglende effekt af ikkekirurgisk behandling. Fremtidige studier bør fokusere på kombinationsbehandlinger frem for monoterapi.

Korrespondance: Simon Døssing. E-mail: simondoessing@gmail.com

Antaget: 19. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk