Terapeutisk endoskopi

Instrumenter til brug ved endoskopi af gastointestinalkanalen er blevet udviklet fra stive rør uden optik til avancerede styrbare fleksible instrumenter med mikrochipgenereret billeddannelse med op til flere hundrede ganges forstørrelse. En tilsvarende udvikling af endoskopitilbehør har medført en ændring fra diagnostik til avanceret endoskopisk terapi, som kan beskrives som egentlig endoskopisk minimalt invasiv kirurgi (Figur 1 ) [1]. Formålet med nærværende statusartikel er at give en oversigt over de terapeutiske muligheder alternativt til kirurgi, som i dag kan tilbydes patienter med sygdomme i gastrointestinalkanalen. Endoskopisk behandling af reflukssygdom er dog behandlet andetsteds i dette temanummer og er derfor udeladt her.

Procedure og resultater
Endoskopisk terapi i øsofagus og cardia

Endoskopisk terapi i øsofagus kan inddeles i resektion, stentning, dilatation, injektion og banding, termiske metoder og suturering.

Barretts esophagus, dysplasier og tidlige cancere

Man kan i dag foretage endoskopisk resektion af store mucosaområder (EMR) i øsofagus. Ved denne metode injiceres der væske submukøst, hvorved mucosa separeres fra den underliggende muskulatur. Umiddelbart efter skæres slimhinden
af med en elektrisk nålekniv eller ved hjælp af en elektrisk slynge efter indsugning af slimhinden i en gennemsigtig kappe monteret på skopet (cap mucosectomy) (Figur 2 ) [2-4]. Metoden er udviklet i Japan og benyttes i øsofagus ved både Barretts dysplasier og tidlige cancere (stadie T-1a). Også andre metoder er under udvikling til behandling af Barretts dysplasier: brakyterapi og fotodynamisk terapi. Ved sidstnævnte metode fotosensibiliseres patienten, hvorefter der endoskopisk nedføres en laserlyselektrode, som destruerer slimhinden. Argonplasmakoagulation er også benyttet ved Barretts dysplasier, men det har vist sig, at de dysplastiske forandringer hyppigt recidiverer.

Øsofagusvaricer

Endoskopisk behandling af øsofagusvaricer enten i det akutte blødende stadie eller i profylaktisk øjemed er i dag veletableret og består enten af paravenøs injektion af polidocanol, som virker ved at gøre øsofagusslimhinden stiv, intravaricøs injektion af histoakryl for at obliterere varicen eller ved banding, hvor man ved hjælp af en gennemsigtig kappe påmonteret skopet suger varicen ind og herefter frigiver en elastik, som afsnører varicen [5].

Zenkers divertikel

Endoskopisk divertikulektomi af Zenkers divertikel er et fuldt brugbart minimalt invasivt alternativ til åben kirurgi. Ved denne metode åbnes skillevæggen mellem selve divertiklen og øsofagus med en endoskopisk nålekniv ved hjælp af skærestøm [1].

Maligne stenoser

Palliativ behandling af maligne stenoserende tumorer i øsofagus er i dag næsten udelukkende endoskopisk. Man kan enten brænde et større lumen ved hjælp af argonplasmakoagulation eller med laser. Disse metoder benyttes overvejende til relativt korte tumorstenoser. Ved længere tumorstenoser vil man oftest benytte en selvekspanderende metalstent [4].

Fjernelse af fremmedlegemer

Ved fastsiddende fremmedlegemer oftest pga. akalasi eller andre årsager til stenose i øsofagus er den primære behandling endoskopisk fjernelse.

Endoskopisk terapi i ventriklen og duodenum

Endoskopisk terapi i ventriklen og duodenum kan inddeles i resektion, stentning, dilatation, injektion, banding, termiske metoder og applikation af metalklips.

Maligne stenoser

Palliation af maligne stenoser i ventriklen eller duodenum kan i dag med fordel ske med endoskopisk anlagt selvekspanderende metalstent eller evaporation med argonplasmakoagulation. Det er vist, at man ved den endoskopiske behandling opnår hurtigere ophævet obstruktion, mindre morbiditet og hurtigere udskrivning end ved den operative palliation i form af resektion eller gastroenteroanastomose.

Polypper, dysplasier og tidlige cancere

Polypper i ventriklen kan fjernes ved endoskopisk slyngeresektion (polypektomi). Dysplasier og tidligt lokaliserede ventrikelcancere hos ældre patienter behandles ofte med endoskopisk mucosaresektion. Resektionen kan foregå som i øsofagus, enten ved hjælp af kappemukosektomi eller ved egentlig resektion af et mucosaområde med elektrisk nålekniv efter elevation med submukøst injiceret adrenalinsaltvand eller natriumhyaluronat (bortvaskes langsommere fra submucosa) [2, 3]. Denne metode er især testet i Japan, hvor man har et stort antal patienter med tidlige ventrikelcancere. Også polypper og flade overfladiske dysplasier/neoplasier i duodenum kan behandles endoskopisk enten ved resektion eller ved argonplasmakoagulation.

Blødning

Endoskopisk behandling er i dag førstevalg til patienter med øvre gastrointestinal blødning fra ventriklen eller duodenum. Valget af den endoskopiske terapi afhænger af årsagen til blødningen. Man benytter i dag mest injektionsmetoder (adrenalinsaltvand, fibrin, polidocanol) sammen med termiske metoder (argonplasmakoagulation, bipolar coagulation probe (BICAP)-koagulation). Egentlige mekaniske metoder vinder tiltagende indpas, idet man kan applicere metalmikroklips på blødende kar. Blødende varicer i fundus ventriculi kan enten påsættes elastikker (banding), eller der kan injiceres histoakryl direkte intravarikøst.

Submukøs tumorresektion

Det er muligt at foretage endoskopisk resektion af submukøse tumorer op til en størrelse af 3-4 cm, hvis man blot ved endoskopisk ultralydskanning har sikret sig, at det dybe muskellag
i ventrikelvæggen er intakt (lamina muscularis propria).

Perkutan enteral ernæring

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), hvor man ved hjælp af endoskopi placerer en ernæringssonde gennem huden ind i ventrikellumen, bruges i dag rutinemæssigt til enteral ernæring ved forskellige tilstande med insufficient fødeindtag.

Pseudocyster i pancreas

Cystogastrostomi eller cystoduodenostomi kan udføres endoskopisk i tilfælde, hvor en symptomgivende pancreaspseudocyste imprimerer ventriklen eller duodenum. Der brændes en åbning igennem væggen ind i cysten, hvorefter der placeres en plastikstent. Mange benytter i dag endoskopisk ultralydska nning enten vejledt alene ved denne eller sammen med den for at undgå punktur af interponerede kar.

Perforationer

Ventrikelperforationer behandles langt overvejende med åben kirurgi, men endoskopisk lukning med metalklips er begyndt at vinde indpas. Især iatrogene perforationer i forbindelse med endoskopiske indgreb kan behandles på denne måde. Der arbejdes på metoder til at lave egentlig endoskopisk suturering og endoskopiske fuldvægsresektioner, men disse metoder er stadig på udviklingsstadiet.

Benigne stenoser

Endoskopisk ballondilatation af en peptisk striktur i pylorus på grund af ulcus er i dag en veletableret metode til behandling af patienter med ventrikelretention. Der er altid en risiko for peroration i forbindelse med dilatationen, men dette ses dog sjældent, hvis man undgår for aggressiv dilatation.

Fremmedlegemer

Fremmedlegemer, som er for store til at passere pylorus, kan fjernes endoskopisk.

Endoskopisk terapi i tyndtarmen
Okkult blødning

Endoskopi af tyndtarmen er i dag mulig ved hjælp af lange endoskoper, der er specielt udviklede til dette formål (push- enteroskoper). Med disse endoskoper er man i stand til at behandle blødninger fra tumorer, polypper og angiodysplasier ved hjælp af argonplasmakoagulation eller resektion af polypper.

Der er for nylig udviklet en ny metode, som muliggør enteroskopi af hele tyndtarmen. Ved hjælp af en overtube med oppustelig ballon samt en oppustelig ballon monteret på endoskopenden kan endoskopet manøvreres via øsofagus ned gennem det meste af tyndtarmen. Ved intermitterende oppustning af ballonerne kan man fiksere endoskop og overtube for at udrette tyndtarmsslynger.

Endoskopisk terapi i colon og rectum
Polypper og tidlige cancere

Koloskopi er i dag den metode, som er bedst til at påvise polypper og cancer i rectum og colon. Slyngeresektion (polypektomi), eller ved små polypper fjernelse med en varm biopsitang, har i mange år været standardbehandlingen for polypper i den nedre gastrointestinale kanal. Grænserne for størrelsen af polypper, som kan fjernes ved endoskopisk polypektomi, har rykket sig i de senere år. Man kan i dag fjerne relativt store villøse adenomer i rectum og colon ved enten peacemeal- resektion eller mukosektomi.

Maligne stenoser

Patienter med maligne stenoser i rectum eller colon kan i dag tilbydes permanent palliation med selvekspanderende metalstent [6]. Denne behandling forbeholdes patienter, som ikke kan tåle et operativt indgreb, eller som har avanceret sygdom uden for kurativ terapeutisk mulighed. Også akut colonobstruktion pga. malign stenose med ileus, en tilstand, som efter kirurgisk behandling har høj morbiditet og mortalitet, kan behandles med midlertidig stent. Derved dekomprimeres tarmen, og man kan så i elektiv fase operere patienten (bridge to surgery) for derved at reducere mortaliteten og morbiditeten.

Pseudoobstruktion

Hos patienter med pseudoobstruktion af colon er den foretrukne behandling i dag endoskopisk dekompression evt. med oplægning af en sonde med sug.

Fistler

Fistler til enten tyndtarm, blære eller hud kan i dag behandles med endoskopisk fistelklæbning med fibrin eller histoakryl.

Hæmorider

Hæmorider kan behandles med endoskopisk banding med påsætning af elastik på lignende måde som ved banding af øsofagusvaricer.

Status internationalt og i Danmark

De fleste endoskopiske terapimetoder, som bruges internationalt, kan også tilbydes patienter i Danmark. Der er enkelte procedurer, som ikke er indført i Danmark, idet de endnu betragtes som udviklingsområder. Det gælder for eksempel fotodynamisk terapi af Barretts dysplasi. Endoskopisk mukosektomi af tidlige cancere og dysplasier har, som eneste behandling, hidtil kun kunnet tilbydes på meget snævre indikationer. Mukosektomimetoden med samlet resektion af et helt slimhindeområde er for tiden under indførelse i Danmark.

Korrespondance: Peter Vilmann, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.
E-mail: pevi@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget: 20. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet