Thyroideasygdom ved behandling med isotretinoin

Isotretinoin er et A-vitaminderivat, et retinoid, med hovedanvendelse i behandlingen af acne vulgaris [1]. I 2021 blev ca. 23.000 danskere behandlet med isotretinoin [2]. Isotretinoin påvirker cellecyklus og -differentiering samt har en immunmodulerende effekt formentlig via påvirkning af apoptose og aktivering af B- og T-lymfocytter [3]. Isotretionin vides at kunne udløse en række autoimmune tilstande bl.a. inflammatoriske tarmsygdomme, hepatitis, artritis og vaskulitis, som det fremgår af stoffets produktresumé. Den underliggende mekanisme er ukendt, men den generelt immunsupprimerende effekt synes at kunne translatere til autoimmune tilstande [4]. Forskning inden for isotretinoins effekt på thyroideastofskiftet er begrænset, og der er ikke påvist en klar sammenhæng mellem behandlingen og udvikling af thyroideasygdom.

Her præsenteres to sygehistorier, hvor der i tilslutning til behandling med isotretinoin blev udviklet thyroideasygdom.

SYGEHISTORIER

I. En 36-årig, tidligere rask kvinde udviklede acne efter ophør med p-piller og blev derfor udredt for polycystisk ovarie-syndrom (PCOS) hos en gynækolog. Patienten startede behandling med 40 mg isotretinoin dagligt for acne. Som led i PCOS-udredningen måltes kort efter opstart af behandling med isotretinoin et supprimeret thyroideastimulerende hormon (TSH)-niveau på < 0,01 × 10^-3 IE/l samt et forhøjet frit thyroxin (T4)-niveau på 22,3 pmol/l. Efterfølgende målinger viste initialt subklinisk hypertyreose efterfulgt af hhv. stigende TSH-niveau og faldende frit T4-niveau til under referenceinterval, hvorefter thyroideahormonerne stabiliseredes (Figur 1). Patienten fik påvist et thyroglobulinantistof (anti-Tg)-niveau på 587 IE/l samt gråzoneforhøjelse af TSH-receptorantistof (TRAb)-niveauet til 1,2 IE/l. Thyroideaperoxidaseantistof (anti-TPO)- og CRP-niveauerne var begge normale. På intet tidspunkt fandtes kliniske symptomer på hypo- eller hypertyreose. Der forelå ingen familiær disposition eller tidligere anamnese med thyroideasygdom, og patienten havde ikke modtaget jodholdig kontrast forud for diagnosen. Samlet set tydede anamnese og biokemi på en stum thyroiditis opstået umiddelbart efter påbegyndt isotretinoinbehandling.

II. En 26-årig, tidligere rask kvinde med intermitterende hjertebanken og høj pulsfrekvens på 90-110 fik påvist et supprimeret TSH-niveau på <0,01 × 10^-3 IE/l, et forhøjet trijodthyronin (T3)-niveau på 3,9 nmol/l, et frit T4-niveau på 29,5 pmol/l (Figur 1) samt et forhøjet TRAb-niveau på 7,5 IE/l. Anti-TPO- og CRP-niveauer var normale. Thyroideascintigrafi viste normal kirtelstørrelse med homogen, høj optagelse. UL-skanning af thyroidea bar præg af inflammation med inhomogen struktur, vekslende ekkogenicitet, ødem og øget flow. De billeddiagnostiske og biokemiske fund var forenelige med diagnosen Graves’ sygdom. Patienten blev sat i behandling med thiamazol 10 mg samt propranolol 25 mg ved behov. Patienten havde ingen familiær disposition, var ikkeryger og uden tidligere behandling med jodholdige præparater. Den eneste medicin, som patienten tog i perioden op til diagnosen, var isotretinoin 40 mg dagligt, som patienten havde været i behandling med mod acne i sammenlagt ni måneder i det forgangne år. Behandlingen blev afsluttet to en halv måned inden debut af symptomerne. Der forelå en normal TSH-værdi otte måneder inden opstart af behandlingen.

DISKUSSION

Det særlige ved disse sygehistorier er udviklingen af thyroideasygdom i umiddelbar proksimitet til start eller ophør af isotretinoinbehandling. Begge patienter fik målt forhøjede niveauer af thyroideaautoantistoffer hhv. anti-Tg og TRAb. En stor andel af thyroideasygdomme er autoimmunt betingede og menes udløst af såvel genetiske som miljømæssige faktorer [5]. Med viden om isotretinoins påvirkning af cellulært immunrespons og association til anden autoimmun sygdom synes det sandsynligt, at isotretinoin kan udløse thyroideasygdom hos genetisk disponerede individer. Thyroiditis i tilslutning til behandling med isotretinoin kan let overses, da symptomer som øjentørhed, ledsmerter, træthed og humørsvingninger let forveksles med bivirkninger til behandlingen. Thyroideasygdom er bl.a. associeret med atrieflimren, osteoporose, kognitive deficit, øjenforandringer og infertilitet. Patienter i isotretinoinbehandling følges regelmæssigt med blodprøver for at monitorere leverfunktion. I den forbindelse ville en screening for thyroideasygdom være lettilgængelig og potentielt mindske forekomsten af komplicerede thyroidea- og thyroideaassocierede sygdomme.

Den udbredte brug af isotretinoin understreger vigtigheden af yderligere forskning inden for området, da selv en sjælden forekomst af thyroideasygdom ved brug af isotretinoin potentielt berører mange patienter.

Korrespondance Liv Borum Schöps. E-mail: liv.schoeps@hotmail.com

*) Delt førsteforfatterskab

Antaget 6. december 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 30. januar 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V09220550